2) электролитов крови (+)
3) альфа-амилазы
4) трансаминаз печени
Диуретики изменяют транспорт натрия и воды в различных отделах нефрона, поэтому одновременно влияют на концентрацию калия, натрия, хлора и магния в плазме. При циррозе печени и асците особенно часто применяют антагонист альдостерона спиронолактон в сочетании с петлевым диуретиком фуросемидом; такое лечение может привести как к гипокалиемии, так и к гиперкалиемии, а также к гипонатриемии и гипомагниемии. Направление и выраженность нарушений зависят от препарата, его дозы, функции почек, объёма циркулирующей крови и сопутствующей терапии.
Изменения электролитов нередко возникают раньше клинических проявлений, но способны вызвать опасные осложнения: нарушения сердечного ритма, мышечную слабость, судороги, спутанность сознания и усугубление печёночной энцефалопатии. Поэтому электролитный состав крови оценивают до начала лечения, после назначения или изменения дозы, а затем с интервалом, соответствующим тяжести состояния и функции почек; одновременно контролируют массу тела, диурез, артериальное давление, креатинин и мочевину. Протромбиновое время и трансаминазы характеризуют преимущественно синтетическую и цитолитическую функцию печени, а альфа-амилаза не является показателем безопасности диуретической терапии.
| Лабораторное изменение | Типичные причины | Возможные проявления и риск | Принцип коррекции и контроля |
|---|---|---|---|
| Гипонатриемия, Na+ <135 ммоль/л | Избыточная потеря натрия при петлевых и тиазидных диуретиках, задержка свободной воды при циррозе | Слабость, тошнота, спутанность сознания, судороги; при тяжёлой гипонатриемии повышается риск отёка мозга | Оценить волемический статус, пересмотреть дозу диуретика и объём жидкости; коррекцию проводить постепенно |
| Гипокалиемия, K+ <3,5 ммоль/л | Петлевые и тиазидные диуретики, вторичный гиперальдостеронизм, чрезмерный диурез | Мышечная слабость, парестезии, желудочковые аритмии; повышается токсичность сердечных гликозидов | Контроль ЭКГ и магния, уменьшение калийтеряющей терапии, восполнение калия по показаниям |
| Гиперкалиемия, K+ >5,0 ммоль/л | Спиронолактон и другие калийсберегающие препараты, почечная недостаточность, сочетание с ингибиторами РААС | Нарушения проводимости и потенциально фатальные аритмии, часто при малой выраженности симптомов | Немедленная оценка ЭКГ и функции почек, отмена или снижение калийсберегающих средств, коррекция по тяжести состояния |
| Гипомагниемия | Потери магния при петлевых и тиазидных диуретиках | Тремор, судороги, удлинение интервала QT, рефрактерная гипокалиемия | Определять магний при гипокалиемии и аритмиях; дефицит магния необходимо устранять одновременно с дефицитом калия |
| Гипохлоремия и метаболический алкалоз | Потеря хлора и водорода при интенсивной терапии петлевыми или тиазидными диуретиками | Слабость, гиповентиляция, ухудшение переносимости лечения; возможно усиление гипокалиемии | Контроль хлора, калия и кислотно-основного состояния; оценка необходимости уменьшения диуреза и коррекции дефицита объёма |
| Изменение кальция | Петлевые диуретики способствуют кальциурии и гипокальциемии, тиазиды уменьшают выведение кальция | Парестезии, мышечные спазмы и удлинение QT при гипокальциемии; гиперкальциемия возможна при тиазидной терапии | Исследование кальция показано при соответствующих симптомах, заболеваниях костей и нарушениях функции почек |
| Слишком быстрое повышение Na+ при коррекции гипонатриемии | Чрезмерно быстрая отмена ограничений или интенсивная инфузионная терапия после прекращения диуреза | Риск осмотического демиелинизирующего синдрома, особенно у пациентов с алкоголизмом, гипотрофией и заболеваниями печени | Контролировать натрий в динамике и избегать чрезмерно быстрой коррекции; целевая скорость зависит от риска и клинической ситуации |
Таким образом, электролиты являются непосредственными маркерами эффективности и безопасности диуретической терапии. Важна не только фиксация отклонения от нормы, но и оценка его темпа, сочетания с изменением креатинина и клиническими признаками гиповолемии или задержки жидкости. При циррозе чрезмерный диурез может вызвать острую почечную недостаточность и ухудшить течение энцефалопатии, поэтому лечение титруют постепенно. Частоту лабораторного контроля определяют индивидуально, но она должна возрастать при высокой дозе препаратов, снижении функции почек и добавлении калийсберегающих средств.