2) метронидазол 500 мг каждые 8 часов в сочетании с месалазином 3,2 грамма в сутки + ванкомицин per rectum 500 мг 4 раза в сутки
3) метронидазол 500 мг каждые 8 часов в сочетании с ванкомицином 500 мг 4 раза в сутки + ванкомицин per rectum 500 мг 4 раза в сутки (+)
4) метронидазол 500 мг каждые 8 часов в сочетании с преднизолоном 60 мг в сутки
При осложнённом, то есть фульминантном, течении Clostridioides difficile-ассоциированной инфекции показана комбинированная терапия: ванкомицин внутрь в высокой дозе 500 мг 4 раза в сутки и метронидазол внутривенно 500 мг каждые 8 часов. При илеусе или выраженном нарушении пассажа кишечного содержимого добавляют ванкомицин ректально по 500 мг 4 раза в сутки, поскольку препарат, принятый через рот, может недостаточно поступать в поражённые отделы толстой кишки. Стандартная продолжительность начального курса составляет 10 дней.
Фульминантное течение характеризуется гипотензией или шоком, парезом кишечника, токсическим мегаколоном, выраженным системным воспалительным ответом и высоким риском перфорации. Ванкомицин оказывает местное бактерицидное действие в просвете кишки, подавляя синтез клеточной стенки C. difficile; при приёме внутрь он практически не всасывается системно, что обеспечивает высокую концентрацию в кишечнике. Внутривенный метронидазол необходим для системного воздействия и особенно важен при илеусе, когда доставка перорального препарата к воспалённой слизистой непредсказуема.
Месалазин, будесонид и преднизолон не лечат инфекцию, вызванную токсигенными штаммами C. difficile, а иммуносупрессивная терапия может утяжелить течение заболевания. Метронидазол в качестве монотерапии при тяжёлой или фульминантной инфекции недостаточен и в современных рекомендациях не рассматривается как предпочтительный режим. Ректальное введение ванкомицина следует рассматривать как дополнение к пероральному лечению, прежде всего при илеусе или токсическом мегаколоне.
| Клиническая категория | Основные критерии | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Неосложнённое течение | Диарея без признаков системной органной дисфункции; лейкоцитоз и повышение креатинина отсутствуют либо выражены умеренно | Фидаксомицин или ванкомицин внутрь в стандартной дозе |
| Тяжёлая инфекция | Лейкоциты ≥15 × 109/л и/или креатинин ≥1,5 мг/дл (≈133 мкмоль/л), без гипотензии, шока и илеуса | Фидаксомицин либо ванкомицин внутрь; необходим мониторинг органной дисфункции |
| Фульминантное осложнённое течение | Гипотензия или шок, илеус, токсический мегаколон, выраженная боль и вздутие живота, признаки полиорганной недостаточности | Ванкомицин 500 мг внутрь или через назогастральный зонд 4 раза в сутки + метронидазол внутривенно 500 мг каждые 8 часов |
| Илеус и нарушенная доставка препарата | Снижение или отсутствие отхождения стула и газов, дилатация кишечника, застой содержимого | Дополнение терапии ванкомицином ректально по 500 мг 4 раза в сутки в виде удерживающей клизмы |
| Токсический мегаколон | Острое расширение толстой кишки с системной токсичностью; обычно диаметр ободочной кишки >6 см | Интенсивная терапия, декомпрессия по показаниям и ранняя консультация хирурга наряду с антибактериальным лечением |
| Глюкокортикостероиды и месалазин | Не устраняют токсин-продуцирующую инфекцию и не являются стандартом лечения CDI | Не применяются для лечения CDI; иммуносупрессия может увеличить риск прогрессирования инфекции |
Диагноз CDI подтверждают сочетанием клинически значимой диареи или признаков колита с выявлением токсигенного C. difficile, его токсинов либо соответствующих генов. При фульминантном течении требуется госпитализация, коррекция гиповолемии и электролитных нарушений, оценка функции почек и динамический контроль признаков сепсиса. Отсутствие улучшения, нарастание лактата, перитонеальные симптомы или прогрессирование дилатации кишки требуют срочного привлечения хирурга. Таким образом, отмеченная комбинация соответствует принципу одновременного подавления инфекции в просвете кишки и обеспечения лечения при нарушенном кишечном пассаже.