2) нормальный размер печени
3) изолированное повышение неконъюгированного билирубина
4) потемнение мочи (+)
Печеночно-клеточная, или паренхиматозная, желтуха развивается при повреждении гепатоцитов и нарушении захвата, конъюгации и особенно экскреции билирубина в желчные канальцы. В крови обычно повышаются обе фракции билирубина с преобладанием конъюгированной; водорастворимый прямой билирубин попадает в системный кровоток и выводится почками, поэтому моча приобретает тёмную окраску.
Для паренхиматозной желтухи характерно повышение активности АЛТ и АСТ, нередко более выраженное, чем увеличение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. Печень может быть увеличена и болезненна, однако её нормальные размеры не исключают заболевание. Изолированная неконъюгированная гипербилирубинемия типична преимущественно для гемолиза, синдрома Жильбера и других нарушений конъюгации, а не для повреждения печёночной паренхимы.
Таким образом, потемнение мочи является следствием билирубинурии — появления конъюгированного билирубина в моче. Этот признак помогает отличить печеночно-клеточную и механическую желтуху от надпечёночной, при которой неконъюгированный билирубин не фильтруется через клубочки и моча обычно сохраняет обычную окраску.
| Вариант желтухи | Преимущественная фракция билирубина | Моча | Активность ферментов | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Паренхиматозная | Смешанная, чаще с преобладанием конъюгированной | Тёмная, билирубин положительный; уробилиноген часто повышен | Значительное повышение АЛТ и АСТ, возможен умеренный холестатический компонент | Возможны гепатомегалия, признаки цитолиза, снижение синтетической функции печени |
| Механическая, или подпечёночная | Преимущественно конъюгированная | Резко тёмная; уробилиноген снижен или отсутствует | Преимущественное повышение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы | Ахоличный стул, кожный зуд, расширение желчных протоков по данным визуализации |
| Гемолитическая, или надпечёночная | Неконъюгированная | Обычно без билирубина, уробилиноген повышен | Печёночные ферменты обычно незначительно изменены | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина |
| Синдром Жильбера | Изолированная неконъюгированная | Обычной окраски | АЛТ, АСТ и холестатические ферменты в норме | Доброкачественная интермиттирующая гипербилирубинемия, усиливающаяся при голодании и стрессе |
| Синдром Дубина—Джонсона | Конъюгированная | Может быть тёмной | Обычно без выраженного цитолиза и холестаза | Наследственное нарушение экскреции билирубина при сохранной структуре печени |
| Смешанное лекарственное поражение печени | Смешанная | Потемнение вследствие билирубинурии | Соотношение АЛТ и щелочной фосфатазы определяет цитолитический, холестатический или смешанный тип | Важны связь с лекарством, сроки экспозиции и исключение вирусных и обструктивных причин |
При выявлении тёмной мочи необходимо подтвердить наличие билирубина в моче и определить фракции билирубина в сыворотке. Для оценки характера поражения печени исследуют АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, γ-глутамилтрансферазу, альбумин и протромбиновое время. Ультразвуковое исследование позволяет исключить внепечёночную обструкцию желчных путей. Выраженное увеличение МНО, быстрое нарастание билирубина или признаки печёночной энцефалопатии требуют неотложной оценки тяжести печёночной недостаточности.