2) Д-пеницилламин
3) адеметионин
4) азатиоприн
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является препаратом первой линии при первичном билиарном холангите (ПБХ) — хроническом аутоиммунном холестатическом заболевании с преимущественным поражением мелких внутрипечёночных желчных протоков. УДХК представляет собой гидрофильную желчную кислоту: она уменьшает цитотоксическое действие гидрофобных желчных кислот, улучшает канальцевую секрецию и отток желчи, оказывает цитопротективное и умеренное иммуномодулирующее действие. Стандартная доза составляет 13–15 мг/кг массы тела в сутки длительно, как правило пожизненно.
Диагноз ПБХ обычно устанавливают при наличии не менее двух из трёх критериев: биохимических признаков холестаза с повышением щелочной фосфатазы, обнаружения антител к митохондриям типа М2 или специфичных антинуклеарных антител, а также характерной гистологической картины негнойного деструктивного холангита. УДХК снижает активность холестаза и замедляет прогрессирование фиброза, поэтому назначается независимо от выраженности симптомов при подтверждённом заболевании.
Эффективность лечения оценивают преимущественно по динамике щелочной фосфатазы и билирубина через 6–12 месяцев, дополнительно учитывая клинические факторы риска и состояние печени. Д-пеницилламин не улучшает прогноз при ПБХ и связан с риском серьёзных токсических реакций. Адеметионин может использоваться как вспомогательное средство при отдельных холестатических симптомах, а азатиоприн не является стандартной монотерапией ПБХ и применяется только в особых ситуациях, например при перекрёстном синдроме с аутоиммунным гепатитом.
| Подход или препарат | Основная роль при ПБХ | Ключевая характеристика |
|---|---|---|
| Урсодезоксихолевая кислота | Первая линия лечения | 13–15 мг/кг/сут; улучшает холестаз и долгосрочный прогноз |
| Обетихолевая кислота | Вторая линия в отдельных клинических ситуациях | Рассматривается при недостаточном ответе или непереносимости УДХК с учётом стадии болезни и противопоказаний |
| Фибраты | Дополнительная терапия при неполном биохимическом ответе | Могут уменьшать уровень щелочной фосфатазы; назначаются по локальным рекомендациям и обычно не заменяют УДХК |
| Д-пеницилламин | Не рекомендован | Отсутствует доказанная польза при ПБХ, возможны нефротоксичность, миелотоксичность и другие тяжёлые нежелательные реакции |
| Азатиоприн | Не является стандартной терапией ПБХ | Может использоваться при сопутствующем аутоиммунном гепатите или перекрёстном синдроме, но не для рутинного лечения ПБХ |
| Адеметионин | Симптоматическая или вспомогательная терапия | Не обладает доказанным эффектом, сопоставимым с УДХК, в отношении прогрессирования ПБХ |
При сохраняющемся холестазе на фоне адекватной терапии необходимо исключить обструкцию желчных путей, лекарственное поражение печени и другие холестатические заболевания. Пациентам с неполным ответом требуется оценка риска прогрессирования и обсуждение терапии второй линии. При декомпенсации цирроза, рефрактерном зуде или ухудшении синтетической функции печени показана консультация в центре трансплантации. Таким образом, именно УДХК имеет наиболее обоснованное место в базисной терапии ПБХ.