2) назначение иммуносупрессоров
3) проведение повторного курса консервативной (гормональной) терапии
4) проведение резекции поражённого участка кишки (+)
Стриктура при болезни Крона представляет собой стойкое сужение просвета кишки, формирующееся вследствие хронического трансмурального воспаления, фиброза и гипертрофии мышечного слоя. Глюкокортикостероиды уменьшают активность воспаления, но не устраняют сформировавшийся рубцово-фиброзный стеноз. Поэтому повторный курс гормональной терапии при фиксированном сужении не устраняет механическое препятствие и повышает риск стероид-ассоциированных осложнений.
При клинически значимой стриктуре, сохраняющейся после консервативного лечения, особенно при признаках частичной или полной кишечной непроходимости, показано хирургическое устранение стенозированного участка. Резекция позволяет восстановить пассаж кишечного содержимого и предупредить осложнения обструкции, включая дилатацию кишки, изъязвление, перфорацию и формирование свищей. Иммуносупрессоры и генно-инженерные биологические препараты могут быть необходимы для контроля воспалительной активности и профилактики послеоперационного рецидива, однако не являются методом быстрого устранения плотного фиброзного сужения.
| Признак | Преимущественно воспалительная стриктура | Преимущественно фиброзная стриктура |
|---|---|---|
| Механизм | Отёк слизистой и подслизистого слоя, активное трансмуральное воспаление | Рубцовый фиброз, ремоделирование стенки и гипертрофия мышечного слоя |
| Клиническая картина | Боль, диарея, лихорадка, повышение маркеров воспаления; симптомы могут быстро меняться | Постепенно нарастающие схваткообразные боли, вздутие, рвота, задержка стула и газов |
| Эндоскопические признаки | Гиперемия, отёк, эрозии и язвы; сужение может быть относительно податливым | Плотное циркулярное сужение, ригидность стенки, трудное или невозможное прохождение эндоскопа |
| Данные КТ- или МР-энтерографии | Выраженное контрастное усиление и отёк стенки, гиперваскуляризация брыжейки, признаки активности воспаления | Неравномерное или слабое усиление, значительное утолщение и ригидность стенки, проксимальная дилатация |
| Ответ на глюкокортикостероиды | Возможны уменьшение отёка, боли и лабораторных признаков активности | Недостаточный; сформированный фиброз не подвергается обратному развитию под влиянием стероидов |
| Основной лечебный подход | Противовоспалительная терапия, включая биологические препараты по показаниям | Эндоскопическая дилатация коротких доступных стенозов либо хирургическое лечение; при выраженной обструкции — резекция |
Перед операцией необходимо уточнить протяжённость и локализацию стриктуры, степень обструкции, наличие абсцесса, свища или подозрения на неоплазию. В отдельных случаях при коротком одиночном стенозе возможна эндоскопическая баллонная дилатация, а при множественных стенозах — стриктуропластика. Однако при значимом фиксированном сужении после неэффективности первого курса медикаментозной терапии наиболее обоснованным этапом является резекция поражённого сегмента кишки. После хирургического лечения требуется наблюдение и профилактика рецидива болезни Крона с учётом факторов высокого риска.