2) эмфиземы средостения
3) ушиба легкого и пневмонии
4) множественных переломов ребер
Ослабление голосового (тактильного) дрожания характерно для пневмоторакса — скопления воздуха в плевральной полости, отделяющего легкое от грудной стенки. В норме звуковые колебания, возникающие при разговоре, передаются через воздушную ткань легкого к плевре и грудной стенке. При наличии плеврального воздуха эта передача резко ухудшается, поэтому над зоной пневмоторакса при сравнительной пальпации определяется асимметричное уменьшение дрожания или его отсутствие.
Обычно признак сочетается с ослаблением либо отсутствием везикулярного дыхания и коробочным или тимпаническим перкуторным звуком. При напряженном пневмотораксе дополнительно нарастают одышка, цианоз, тахикардия, гипотензия и смещение средостения; это состояние требует немедленной декомпрессии без ожидания рентгенологического подтверждения. Небольшой пневмоторакс, выраженное ожирение, подкожная эмфизема и технические ошибки могут снижать диагностическую ценность пальпации, поэтому результат оценивают вместе с клинической картиной и данными ультразвукового исследования или рентгенографии.
При уплотнении легочной ткани, как при типичной пневмонии, голосовое дрожание, напротив, чаще усиливается, поскольку плотная безвоздушная ткань лучше проводит низкочастотные колебания. При переломах ребер боль и мышечное напряжение могут ограничивать исследование, но сами по себе не вызывают закономерного одностороннего ослабления этого симптома. Эмфизема средостения проявляется преимущественно подкожной крепитацией и симптомом Хаммана, а не специфическим изменением голосового дрожания.
| Состояние | Механизм изменения голосового дрожания | Ожидаемый результат | Дополнительные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Пневмоторакс | Воздух в плевральной полости разобщает легкое и грудную стенку | Ослабление или отсутствие на стороне поражения | Тимпанический перкуторный звук, ослабление дыхания, отсутствие скольжения плевры при УЗИ |
| Напряженный пневмоторакс | Нарастающее внутриплевральное давление с компрессией легкого и смещением средостения | Резкое одностороннее ослабление | Гемодинамическая нестабильность, набухание шейных вен, трахея может смещаться в противоположную сторону |
| Долевая пневмония с консолидацией | Воздух в альвеолах замещается экссудатом, плотная ткань лучше проводит звук | Чаще усиление над зоной уплотнения | Притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, воздушная бронхограмма на визуализации |
| Плевральный выпот | Жидкость между легким и грудной стенкой блокирует проведение вибраций | Ослабление или отсутствие над уровнем жидкости | Тупой перкуторный звук, ослабление дыхания, мениск жидкости на рентгенографии или УЗИ |
| Эмфизема легких | Избыточная воздушность легочной ткани и гиперинфляция снижают передачу колебаний | Диффузное ослабление, обычно двустороннее | Коробочный звук, ослабленное дыхание, увеличенный объем грудной клетки |
| Эмфизема средостения | Воздух локализуется в средостении и не формирует типичного плеврального слоя | Специфического закономерного изменения нет | Подкожная крепитация, хруст Хаммана синхронно с сердцебиением, воздух на КТ или рентгенографии |
| Множественные переломы ребер | Боль и защитное напряжение мышц ограничивают экскурсию грудной клетки | Неспецифично; возможна трудность оценки | Локальная болезненность, деформация, парадоксальное дыхание при реберном клапане |
Пальпация голосового дрожания имеет наибольшую ценность при сравнении симметричных участков грудной клетки. Изолированное ослабление не определяет объем поражения и не исключает сопутствующий гемоторакс, ушиб легкого или переломы ребер. При подозрении на пневмоторакс у стабильного пациента диагноз уточняют с помощью УЗИ легких или рентгенографии, а у нестабильного лечение начинают по клиническим признакам.