2) наличием врожденного метаболического заболевания
3) повышением уровня прямого билирубина вследствие блокады оттока желчи
4) повышением уровня непрямого билирубина вследствие низкой активности глюкуронилтрансферазы (+)
Физиологическая желтуха новорождённых связана с преобладанием неконъюгированной (непрямой) фракции билирубина. У новорождённого повышены масса эритроцитов и скорость их физиологического распада, а продолжительность жизни эритроцитов короче, чем у взрослых. Одновременно фермент UDP-глюкуронозилтрансфераза 1A1 (UGT1A1), катализирующий присоединение глюкуроновой кислоты к билирубину, функционально незрел; поэтому конъюгация и экскреция билирубина с желчью временно снижены. Дополнительную роль играет усиленная энтерогепатическая циркуляция билирубина.
Физиологическое повышение билирубина обычно появляется не ранее 24 часов жизни, достигает максимума у доношенных на 3–5-е сутки, у недоношенных — несколько позднее, и постепенно исчезает в течение 1–2 недель у доношенных или до 3 недель у недоношенных. Ребёнок, как правило, клинически удовлетворителен, моча сохраняет обычную окраску, стул пигментирован, а доля прямого билирубина не увеличена. Определение общего и прямого билирубина позволяет подтвердить преобладание непрямой фракции; при сомнении оценивают динамику показателя, общий анализ крови, ретикулоциты, группу крови и прямую пробу Кумбса.
Поражение паренхимы печени, обструкция желчных путей, гемолиз или наследственные дефекты обмена билирубина не относятся к физиологическому механизму и требуют отдельного поиска причины. Желтуха в первые 24 часа, быстрое нарастание билирубина, выраженная вялость, плохое питание, тёмная моча или обесцвеченный стул являются признаками патологического процесса. Тактика при непрямой гипербилирубинемии определяется не только концентрацией общего билирубина, но и возрастом ребёнка в часах, гестационным возрастом и факторами риска билирубиновой энцефалопатии.
| Состояние | Преобладающая фракция | Типичные сроки и динамика | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Физиологическая желтуха | Непрямая | Начало после 24 часов; пик на 3–5-е сутки у доношенных; самостоятельное уменьшение в течение 1–3 недель | Удовлетворительное состояние, окрашенные стул и моча, отсутствие признаков гемолиза или поражения печени |
| Гемолитическая гипербилирубинемия | Непрямая | Часто начинается в первые 24 часа; билирубин нарастает быстро | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина; возможна положительная прямая проба Кумбса при иммунном гемолизе |
| Желтуха недостаточного питания при грудном вскармливании | Непрямая | Обычно первые дни жизни при недостаточном поступлении молока | Потеря массы тела, редкое мочеиспускание, признаки обезвоживания; усиление энтерогепатической циркуляции билирубина |
| Желтуха грудного молока | Непрямая | Чаще проявляется после первой недели и может сохраняться несколько недель при хорошем самочувствии ребёнка | Нормальная прибавка массы, отсутствие гемолиза и холестаза; диагноз устанавливают после исключения других причин |
| Неонатальный холестаз | Прямая (конъюгированная) | Сохраняющаяся или нарастающая желтуха | Тёмная моча, гипопигментированный или ахоличный стул, гепатомегалия; прямой билирубин >1 мг/дл (17 мкмоль/л) или >20% общего требует обследования по действующим критериям |
| Наследственные дефекты конъюгации билирубина | Преимущественно непрямая | Персистирование или выраженная гипербилирубинемия вне обычных сроков физиологической желтухи | Синдромы Жильбера и Криглера—Найяра связаны с вариантами гена UGT1A1; гемолиз и признаки холестаза отсутствуют |
Ключевым признаком физиологического процесса является сочетание временного повышения непрямого билирубина с поздним началом и постепенным самостоятельным снижением. Лечение требуется при достижении возрастных порогов фототерапии; они рассчитываются по концентрации общего билирубина, часам жизни, гестационному возрасту и факторам нейротоксичности. Важны адекватное кормление и контроль массы тела, поскольку обезвоживание усиливает энтерогепатическую циркуляцию. Любое повышение прямого билирубина, раннее начало или необычно длительное течение желтухи требует целенаправленной диагностики.