2) щелочной фосфатазы
3) холестерина
4) фосфолипидов
Холестатический зуд при желтухе связан прежде всего с накоплением в крови и тканях компонентов желчи, главным образом солей желчных кислот. При нарушении образования или оттока желчи они поступают в системный кровоток, откладываются в коже и раздражают периферические нервные окончания, формируя интенсивный, часто генерализованный зуд. Наиболее характерен зуд для внутрипечёночного и внепечёночного холестаза.
Патогенез симптома сложнее простого механического раздражения. В его развитии участвуют активация рецепторов кожных нервных волокон, эндогенная опиоидная система и медиаторы холестаза, включая лизофосфатидную кислоту и фермент автотаксин. Поэтому выраженность зуда не всегда прямо коррелирует с концентрацией желчных кислот в сыворотке, однако их повышение является классическим патофизиологическим объяснением симптома.
Щелочная фосфатаза, холестерин и фосфолипиды также могут повышаться при холестазе, но они служат преимущественно лабораторными маркерами нарушения оттока желчи и не являются непосредственной причиной кожного зуда. Для подтверждения холестатического характера желтухи оценивают активность щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, фракции билирубина, желчные кислоты, а также выполняют визуализацию желчных путей.
| Тип желтухи или состояние | Основной механизм | Преимущественная фракция билирубина | Холестатические ферменты | Зуд | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|---|---|
| Надпечёночная, гемолитическая | Избыточное образование билирубина при гемолизе | Непрямая | Обычно не повышены | Как правило, отсутствует | Анемия, ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина |
| Печёночная, цитолитическая | Повреждение и нарушение конъюгации в гепатоцитах | Смешанная | АЛТ и АСТ повышены преимущественно | Возможен, обычно умеренный | Трансаминазы значительно выше щелочной фосфатазы |
| Внепечёночный холестаз | Механическая обструкция общего желчного протока | Прямая | Щелочная фосфатаза и ГГТ резко повышены | Часто выраженный | Расширение желчных протоков по данным УЗИ или МРХПГ |
| Внутрипечёночный холестаз | Нарушение секреции желчи в гепатоцитах или канальцах | Прямая | Холестатический профиль | Часто выраженный | Расширения протоков может не быть |
| Первичный билиарный холангит | Аутоиммунное поражение мелких внутрипечёночных протоков | Прямая на поздних стадиях | Преимущественно повышена щелочная фосфатаза | Нередко ранний и длительный симптом | Антимитохондриальные антитела, особенно анти-M2 |
| Холестаз беременности или лекарственный холестаз | Гормональное или медикаментозное нарушение транспорта желчных кислот | Обычно прямая | Вариабельное повышение | Может быть ведущей жалобой | Связь с беременностью или началом приёма препарата |
Выявление холестаза требует установления его уровня и причины, поскольку тактика зависит от наличия обструкции или внутрипечёночного поражения. При механической желтухе приоритет имеют методы декомпрессии желчных путей и устранение препятствия. Для симптоматического уменьшения зуда применяют холестирамин, а при его неэффективности рассматривают другие препараты, включая рифампицин или агонисты опиоидных рецепторов. Снижение зуда обычно оценивают клинически, поскольку лабораторные показатели холестаза не всегда отражают его интенсивность.