2) анаэробный сепсис
3) врожденная гемолитическая анемия
4) синдром Жильбера (+)
Синдром Жильбера относится к наследственным функциональным нарушениям обмена билирубина, при которых дефект локализован в гепатоцитах. Основной механизм — снижение активности фермента UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1 (UGT1A1), необходимой для конъюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой. Поэтому развивается преимущественно неконъюгированная гипербилирубинемия без выраженного повреждения печени.
В период голодания, обезвоживания, лихорадки, стресса или интенсивной физической нагрузки уровень билирубина обычно повышается, что может проявляться легкой желтушностью склер. Для синдрома Жильбера характерны нормальные уровни аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, отсутствие билирубина в моче и признаков гемолиза. В учебной классификации этот вариант относят к печеночной желтухе по локализации нарушения в гепатоците, хотя по фракции билирубина она является неконъюгированной.
Переливание несовместимой крови и врожденные гемолитические анемии вызывают надпеченочную желтуху вследствие ускоренного распада эритроцитов. Анаэробный сепсис может сопровождаться внутрипеченочным холестазом с преимущественным повышением конъюгированного билирубина, но это иной патогенетический механизм. Таким образом, из представленных вариантов синдрому Жильбера соответствует изолированное нарушение конъюгации билирубина в печени.
| Состояние | Уровень и фракция билирубина | Основной механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Синдром Жильбера | Незначительное повышение непрямого билирубина, обычно до 85 мкмоль/л | Снижение активности UGT1A1 и конъюгации билирубина | Нормальные печеночные ферменты, отсутствие гемолиза и билирубинурии; усиление желтухи при голодании или инфекции |
| Острая гемолитическая реакция на несовместимую кровь | Преимущественно непрямой билирубин | Массивный внутрисосудистый гемолиз | Анемия, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, гемоглобинурия, лихорадка и боли в пояснице |
| Врожденная гемолитическая анемия | Преимущественно непрямой билирубин | Хроническое ускоренное разрушение эритроцитов | Ретикулоцитоз, спленомегалия, повышение ЛДГ, снижение продолжительности жизни эритроцитов |
| Холестаз при сепсисе | Преимущественно прямой или смешанный билирубин | Цитокин-индуцированное нарушение захвата и выведения желчных кислот и билирубина | Признаки инфекции, повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, возможное увеличение прямого билирубина |
| Острый вирусный или токсический гепатит | Смешанная гипербилирубинемия | Повреждение гепатоцитов с нарушением конъюгации и экскреции | Значительное повышение АЛТ и АСТ, возможны слабость, тошнота, темная моча |
| Механическая обструкция желчных путей | Преимущественно прямой билирубин | Нарушение оттока желчи | Холестатический профиль, ахоличный стул, темная моча, расширение желчных протоков по данным визуализации |
Диагноз синдрома Жильбера устанавливают клинически и лабораторно после исключения гемолиза, заболеваний печени и холестаза. Генетическое исследование варианта гена UGT1A1 требуется преимущественно в диагностически сомнительных случаях. Специфическое лечение обычно не показано, достаточно объяснить доброкачественный характер состояния и избегать провоцирующих факторов. Фенобарбитал и другие индукторы ферментов рутинно не применяются.