2) полиповидном
3) изъязвившемся
4) инфильтративном (+)
В контексте макроскопической классификации рака желудка проксимальную, или оральную, границу опухоли обязательно уточняют при инфильтративной форме. Для неё характерно преимущественно внутристеночное распространение опухолевых клеток с вовлечением подслизистого и мышечного слоёв, нередко на значительном расстоянии от видимой зоны поражения. Поэтому эндоскопически определяемый участок уплотнения или изменения слизистой может не соответствовать истинной границе неоплазии.
При диффузно-инфильтративном раке, включая вариант типа Borrmann IV (пластический рак, linitis plastica), слизистая может выглядеть относительно сохранной, а поверхностная биопсия — оказаться ложноотрицательной. Для уточнения распространённости используют множественные прицельные биопсии по предполагаемому краю поражения, эндоскопические методы увеличения и контрастирования, эндосонографию; во время операции границу дополнительно контролируют срочным гистологическим исследованием края резекции. Это необходимо для выбора адекватного объёма вмешательства и предупреждения опухолевого поражения проксимального края, то есть выполнения радикальной резекции R0.
При экзофитных формах граница чаще определяется визуально благодаря выступающему в просвет узлу, а при язвенной форме ориентиром служат валик и края язвенного дефекта. Однако даже при язвенной опухоли возможна микроскопическая инфильтрация за пределами видимых изменений, поэтому морфологическая верификация остаётся обязательной. Наиболее выраженное несоответствие между макроскопической и истинной границей характерно именно для инфильтративного роста.
| Форма роста | Основная морфологическая характеристика | Особенности определения проксимальной границы |
|---|---|---|
| Ранняя опухоль | Поражение ограничено слизистой или подслизистой оболочкой, независимо от наличия метастазов | Граница обычно доступна эндоскопической оценке, но требует прицельной биопсии и морфологической верификации |
| Полиповидная, экзофитная форма | Опухолевый узел выступает в просвет и имеет относительно чёткий контур | Видимый край чаще соответствует зоне роста; исследуют основание опухоли и прилежащую слизистую |
| Язвенная форма | Дефект слизистой с инфильтрированными, часто приподнятыми краями | Берут несколько биоптатов из краёв и основания; возможна скрытая инфильтрация за пределами язвы |
| Инфильтративная форма | Диффузное внутристеночное и подслизистое распространение, утолщение и ригидность стенки | Макроскопическая граница ненадёжна; проксимальный край определяют комплексно, при необходимости — срочным исследованием во время операции |
| Эндоскопическая диагностика | Оцениваются рельеф, эластичность стенки, протяжённость изменений, участки депрессии или инфильтрации | Применяют множественные биопсии, хромоэндоскопию и узкоспектральную визуализацию; отрицательная поверхностная биопсия не исключает опухоль |
| Эндосонография и лучевые методы | Эндосонография уточняет глубину поражения стенки, КТ — распространённость процесса и поражение соседних структур | Методы дополняют эндоскопию, но не всегда позволяют точно установить микроскопическую границу по слизистой |
| Интраоперационный контроль | Срочное гистологическое исследование проксимального края резекции | Позволяет выявить микроскопическое распространение опухоли и при необходимости расширить объём резекции для достижения R0 |
Инфильтративный рост опасен не только глубиной поражения, но и протяжённым распространением в стенке желудка. Нормальный или малоизменённый вид слизистой не исключает опухолевой инфильтрации под ней. Поэтому оценка проксимальной границы должна основываться на совокупности эндоскопических, морфологических, эндосонографических и интраоперационных данных. Особенно важен такой подход при подозрении на диффузный рак и linitis plastica.Учебный курс: тесты с ответами по гастроэнтерологии.