2) эмболизация селезеночной артерии
3) операция Пациоры
4) трансплантация печени (+)
Трансплантация печени является единственным радикальным методом при декомпенсированном циррозе, поскольку заменяет необратимо изменённую печёночную ткань функционирующим донорским органом. После восстановления синтетической и детоксикационной функций печени снижается внутрипечёночное сосудистое сопротивление и портальная гипертензия, устраняется задержка натрия и воды; поэтому асцит у большинства пациентов регрессирует или существенно уменьшается.
Рефрактерный асцит — это асцит, который сохраняется или быстро рецидивирует несмотря на ограничение натрия и максимально переносимые дозы диуретиков, либо лечение диуретиками невозможно из-за гипонатриемии, почечной недостаточности, гипотонии или энцефалопатии. Такое состояние указывает на выраженную декомпенсацию цирроза и неблагоприятный прогноз, поэтому пациент должен быть своевременно направлен в трансплантационный центр с оценкой тяжести заболевания по шкалам Child–Pugh и MELD-Na.
Пункционный выпуск асцитической жидкости с внутривенным введением альбумина, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование и вмешательства на селезёночном кровотоке позволяют временно уменьшить проявления портальной гипертензии, но не устраняют цирротическую перестройку печени. Они могут использоваться как симптоматические или мостовые методы при ожидании трансплантации и только у тщательно отобранных больных.
| Клиническая ситуация или метод | Основной критерий | Принцип и место лечения |
|---|---|---|
| Диуретик-чувствительный асцит | Уменьшается на фоне ограничения натрия и диуретиков без значимых осложнений | Стандартная начальная терапия; контролирует симптом, но не устраняет цирроз |
| Диуретик-резистентный асцит | Нет достаточного ответа на максимально переносимую терапию и соблюдение ограничения натрия | Свидетельствует о прогрессировании декомпенсации; требует оценки возможности трансплантации |
| Диуретик-непереносимый асцит | Диуретики нельзя продолжать из-за почечной недостаточности, гипонатриемии, гипотонии или энцефалопатии | Относится к рефрактерному асциту; медикаментозная тактика ограничена |
| Повторный лечебный парацентез | Большой объём жидкости удаляется с быстрым рецидивом асцита | Эффективный временный метод; при удалении более 5 л необходим альбумин, обычно 6–8 г на 1 л удалённой жидкости |
| Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование | Создание декомпрессии портальной системы у отобранных пациентов | Может уменьшить рефрактерный асцит, но не восстанавливает функцию цирротической печени и повышает риск энцефалопатии |
| Вмешательства на селезёночном кровотоке | Снижение притока крови в портальную систему | Не устраняют печёночную недостаточность и не считаются радикальным лечением цирроза |
| Трансплантация печени | Тяжёлая декомпенсация, включая рефрактерный асцит, при отсутствии абсолютных противопоказаний | Заменяет цирротическую печень и является радикальным методом лечения заболевания и его осложнений |
Рефрактерный асцит также повышает риск спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома и госпитализаций. При ухудшении функции почек или появлении лихорадки, боли в животе и энцефалопатии необходима срочная диагностическая оценка, включая анализ асцитической жидкости. Трансплантационная тактика определяется не только объёмом асцита, но и функцией печени, почек, сердечно-лёгочным статусом и наличием противопоказаний. До пересадки требуется профилактика осложнений и рациональное применение временных методов контроля жидкости.