2) позаконазол
3) вориконазол
4) итраконазол
Флуконазол является препаратом первой линии при кандидозном эзофагите благодаря высокой системной противогрибковой активности, предсказуемой биодоступности при приёме внутрь и хорошему проникновению в слизистую оболочку пищевода. Он ингибирует грибковый фермент ланостерол-14α-деметилазу, нарушая синтез эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны Candida. В результате повышается проницаемость мембраны, подавляются рост и размножение грибковых клеток.
При поражении пищевода местных антимикотиков недостаточно, поэтому обязательна системная терапия. Обычно флуконазол назначают внутрь в дозе 200–400 мг в сутки на 14–21 день; клиническое улучшение, прежде всего уменьшение одинофагии и дисфагии, ожидается в течение первой недели. Такой подход имеет высокий уровень доказательности и рекомендуется как предпочтительный режим лечения.
Позаконазол, вориконазол и раствор итраконазола обладают активностью против Candida, однако преимущественно используются при непереносимости флуконазола, резистентности возбудителя или неэффективности стандартной терапии. Итраконазол в капсулах характеризуется вариабельным всасыванием, а вориконазол и позаконазол имеют больше клинически значимых лекарственных взаимодействий. Поэтому при неосложнённом первичном эпизоде их применение не имеет преимуществ перед флуконазолом.
| Заболевание | Характерные клинические признаки | Эндоскопические и диагностические особенности |
|---|---|---|
| Кандидозный эзофагит | Одинофагия, дисфагия, загрудинная боль; часто сочетается с кандидозом ротоглотки | Множественные белые налёты и бляшки; в биоптате выявляются дрожжевые клетки и псевдогифы Candida |
| Цитомегаловирусный эзофагит | Выраженная одинофагия у пациентов с тяжёлой иммуносупрессией | Крупные продольные или линейные язвы; цитомегалические клетки с внутриядерными включениями |
| Герпетический эзофагит | Острое начало, одинофагия, возможны герпетические высыпания на губах | Множественные мелкие округлые язвы; вирусные включения и многоядерные клетки в биоптате краёв язвы |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Изжога, кислая регургитация, усиление симптомов после еды и в положении лёжа | Эрозии преимущественно в дистальном отделе пищевода; грибковые элементы отсутствуют |
| Лекарственный эзофагит | Внезапная боль при глотании после приёма таблеток с недостаточным количеством воды | Локальные эрозии или язвы, чаще в средней трети пищевода; важен лекарственный анамнез |
| Эозинофильный эзофагит | Интермиттирующая дисфагия, эпизоды застревания пищи, связь с атопическими заболеваниями | Кольца, продольные борозды, беловатые экссудаты; в биоптате выраженная эозинофильная инфильтрация |
При типичной клинической картине у пациента с иммуносупрессией допустимо начать пробное лечение флуконазолом до проведения эндоскопии. Отсутствие заметного улучшения в течение семи дней требует эзофагогастродуоденоскопии с биопсией, микологическим исследованием и определением чувствительности Candida к антимикотикам. Одновременно следует оценить факторы риска, включая ВИЧ-инфекцию, нейтропению, приём глюкокортикостероидов, антибиотиков и ингибиторов протонной помпы. При назначении препарата учитывают функцию печени и почек, удлинение интервала QT и возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами.