2) диклофенак
3) индометацин
4) нимесулид (+)
Нимесулид относится к нестероидным противовоспалительным препаратам с преимущественным ингибированием ЦОГ-2. При терапевтических дозах он в меньшей степени подавляет ЦОГ-1, обеспечивающую синтез простагландинов, поддерживающих защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому частота НПВП-ассоциированной диспепсии, эрозий и язв при применении нимесулида обычно ниже, чем у неселективных ингибиторов ЦОГ, представленных в данном перечне.
При подавлении ЦОГ-1 уменьшаются секреция желудочной слизи и бикарбоната, кровоток в слизистой и процессы эпителиальной репарации; дополнительно нарушается тромбоцитарный гемостаз. Это повышает вероятность эрозивно-язвенных поражений и кровотечения, особенно у пожилых пациентов, при высокой дозе и длительном лечении, сочетании с глюкокортикостероидами, антикоагулянтами или антиагрегантами, а также при инфекции Helicobacter pylori.
Вольтарен является торговым названием диклофенака, поэтому эти позиции фармакологически не следует рассматривать как два разных препарата. Индометацин выраженно ингибирует ЦОГ-1 и традиционно относится к наиболее гастротоксичным НПВП. Более низкий риск язв при применении нимесулида относителен и не исключает осложнений; при появлении мелены, кровавой рвоты, прогрессирующей слабости или анемии требуется срочная оценка на предмет желудочно-кишечного кровотечения.
| Препарат или фактор | Преимущественная фармакологическая характеристика | Относительный риск язвенных поражений | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Нимесулид | Преимущественное ингибирование ЦОГ-2 | Ниже, чем у неселективных НПВП, но не отсутствует | Назначается в минимальной эффективной дозе и на максимально короткий срок; необходимо учитывать риск лекарственного поражения печени |
| Диклофенак | Неселективный ингибитор ЦОГ с некоторой относительной ЦОГ-2-селективностью | Выше, чем у нимесулида, особенно при длительном применении | Возможны диспепсия, эрозии, язвы и кровотечения; риск зависит от дозы и сопутствующей терапии |
| Вольтарен | Торговое название препарата диклофенака | Соответствует риску диклофенака | Дублирование препаратов диклофенака под разными торговыми названиями увеличивает суммарную токсичность |
| Индометацин | Мощный неселективный ингибитор ЦОГ, включая ЦОГ-1 | Один из наиболее высоких среди перечисленных препаратов | Особенно нежелателен у пациентов с язвенной болезнью, кровотечением в анамнезе и высоким геморрагическим риском |
| Факторы высокого риска осложнений | Пожилой возраст, язвенная болезнь или кровотечение в анамнезе, высокая доза и длительность НПВП-терапии | Существенно повышают вероятность язвы и кровотечения независимо от выбранного НПВП | Требуют пересмотра показаний, выбора более безопасной схемы и гастропротекции |
| Профилактика гастропатии | Ингибитор протонной помпы при наличии факторов риска; эрадикация H. pylori при подтвержденной инфекции | Снижает вероятность язвенных осложнений, но не устраняет ее полностью | Следует избегать одновременного приема нескольких НПВП и контролировать признаки анемии или кровотечения |
Выбор НПВП определяется не только гастротоксичностью, но и сердечно-сосудистыми, почечными и печеночными рисками. При необходимости длительной терапии предпочтительны оценка индивидуального риска и профилактическое назначение ингибитора протонной помпы по показаниям. НПВП не следует сочетать между собой, поскольку это не повышает противовоспалительную эффективность, но увеличивает вероятность осложнений. При язвенном кровотечении препарат отменяют и проводят стандартную диагностику и лечение неотложного состояния.