2) функциональной диспепсии
3) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (+)
4) язвенной болезни желудка
Изжога — наиболее характерный типичный симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Она определяется как ощущение жжения за грудиной, обычно распространяющееся снизу вверх, и возникает вследствие заброса желудочного содержимого в пищевод. В основе рефлюкса лежит недостаточность антирефлюксного барьера: преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера, снижение его базального давления, нарушение клиренса пищевода и, в части случаев, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Для функциональной диспепсии ведущими являются постпрандиальное переполнение, раннее насыщение, боль или жжение в эпигастрии при отсутствии органической причины; загрудинная изжога не относится к ее основным диагностическим признакам. При язвенной болезни обычно преобладает локальная эпигастральная боль, нередко связанная с приемом пищи, а при хроническом холецистите — боль или тяжесть в правом подреберье с возможной провокацией жирной пищей. Следовательно, именно устойчивое загрудинное жжение, особенно после еды, при наклоне или в положении лежа, наиболее обоснованно указывает на ГЭРБ, хотя само по себе не является абсолютно специфичным симптомом.
| Дифференциальный признак | ГЭРБ | Функциональная диспепсия | Язвенная болезнь желудка | Хронический холецистит |
|---|---|---|---|---|
| Ведущее проявление | Изжога и регургитация | Раннее насыщение, постпрандиальное переполнение, эпигастральная боль или жжение | Боль или дискомфорт в эпигастрии | Боль или тяжесть в правом подреберье |
| Типичная локализация | За грудиной, с возможным распространением к шее | Эпигастральная область | Эпигастральная область | Правое подреберье, иногда с иррадиацией под правую лопатку |
| Провоцирующие факторы | Прием пищи, наклоны, горизонтальное положение, поздний ужин | Прием даже небольшого объема пищи, психоэмоциональные факторы | Прием пищи, применение нестероидных противовоспалительных препаратов | Жирная или жареная пища |
| Характерные сопутствующие симптомы | Кислая отрыжка, регургитация, дисфагия при осложненном течении | Вздутие в верхней части живота, тошнота, снижение пищевой толерантности | Тошнота, возможные признаки желудочно-кишечного кровотечения | Тошнота, горечь во рту, билиарная диспепсия |
| Основной механизм | Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс и повреждение либо гиперчувствительность пищевода | Нарушение гастродуоденальной моторики и взаимодействия кишечник — головной мозг | Дефект слизистой, чаще связанный с Helicobacter pylori или НПВП | Хроническое воспаление и моторно-эвакуаторные нарушения желчного пузыря |
| Ключевой метод подтверждения | ЭГДС при наличии показаний; суточная рН-метрия или рН-импедансометрия при неясном диагнозе | Клинические критерии после исключения структурного заболевания | ЭГДС с оценкой язвенного дефекта и обследованием на Helicobacter pylori | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и клинико-лабораторная оценка |
При типичной изжоге без тревожных признаков допустим диагностический курс ингибитора протонной помпы, однако ответ на лечение не обладает абсолютной специфичностью для ГЭРБ. Прогрессирующая дисфагия, кровотечение, анемия, необъяснимая потеря массы тела или повторная рвота служат основаниями для углубленного обследования, прежде всего эзофагогастродуоденоскопии. Загрудинное жжение или боль также требуют исключения сердечно-сосудистой патологии, если клиническая картина допускает ишемическое происхождение симптомов. При сохранении жалоб и нормальной эндоскопической картине объективную связь симптомов с рефлюксом устанавливают с помощью амбулаторного рефлюкс-мониторинга.