2) рака головки поджелудочной железы (+)
3) калькулезного холецистита
4) хронического холецистита
Правильный ответ — рак головки поджелудочной железы. Опухоль, расположенная в дистальном отделе общего желчного протока или в области большого дуоденального сосочка, постепенно нарушает отток желчи. При медленно нарастающей обструкции желчный пузырь успевает растянуться, поэтому на фоне механической желтухи определяется увеличенный, обычно безболезненный желчный пузырь — классический симптом Курвуазье—Терье.
Клиническая значимость признака заключается в предположении опухолевого, а не воспалительно-рубцового характера обструкции. При хроническом калькулезном холецистите стенка желчного пузыря обычно утолщена и фиброзно изменена, орган становится сморщенным и плохо растягивается, поэтому выраженная желтуха в сочетании с большим безболезненным желчным пузырем менее характерна. Симптом не является абсолютным: он может встречаться при опухолях дистального холедоха, холангиокарциноме и поражении фатерова сосочка, а иногда отсутствовать при раке поджелудочной железы.
Выявление признака требует подтверждения уровня и причины билиарной обструкции. Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры желчного пузыря и расширение желчных протоков; мультиспиральная КТ с панкреатическим протоколом, МРТ/МРХПГ и эндоскопическая ультрасонография уточняют локализацию опухоли и распространённость процесса. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография преимущественно используется для декомпрессии желчных путей и установки стента, а не как первичный метод визуализации.
| Состояние | Желчный пузырь | Характер желтухи и боли | Механизм или диагностическая особенность |
|---|---|---|---|
| Рак головки поджелудочной железы | Часто увеличен, растянут, безболезненен | Прогрессирующая механическая желтуха, нередко без выраженного болевого синдрома | Медленная обструкция дистального холедоха опухолью; классическая причина симптома Курвуазье—Терье |
| Опухоль дистального холедоха или большого дуоденального сосочка | Может быть увеличен и безболезненен | Холестатическая желтуха, зуд, потемнение мочи, ахоличный стул | Опухолевое препятствие ниже места впадения пузырного протока; клинически может имитировать рак поджелудочной железы |
| Хронический калькулезный холецистит | Чаще уменьшен, деформирован, стенка фиброзно утолщена | Боли в правом подреберье, связь с пищей; стойкая желтуха нехарактерна | Длительное воспаление и рубцевание препятствуют растяжению желчного пузыря |
| Острый калькулезный холецистит | Увеличен, но обычно болезненный | Острая боль, лихорадка, положительные симптомы раздражения желчного пузыря | Воспаление, как правило, не вызывает безболезненной обструктивной желтухи; возможен холедохолитиаз как осложнение |
| Хронический панкреатит | Обычно без специфического увеличения | Рецидивирующая или постоянная боль, возможна желтуха при стриктуре холедоха | Компрессия или рубцовый стеноз общего желчного протока возможны, но классический симптом встречается реже |
| Холедохолитиаз | Размер может быть различным; нередко имеются камни и признаки хронического воспаления | Желтуха часто волнообразная, возможны колика, холангит, лихорадка | Механическая обструкция камнем обычно развивается быстрее и сопровождается болевым синдромом |
Сочетание безболезненной желтухи и пальпируемого увеличенного желчного пузыря следует расценивать как основание для поиска дистальной опухолевой обструкции. Одновременно оценивают лабораторные признаки холестаза: повышение общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. Окончательная верификация злокачественного процесса основывается на данных визуализации и морфологического исследования, когда оно необходимо для выбора противоопухолевого лечения. Тактика зависит от резектабельности опухоли и может включать панкреатодуоденальную резекцию, системную терапию и билиарную декомпрессию.