2) клинических признаков
3) интраабдоминального источника инфекции (+)
4) лихорадки
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — инфекция асцитической жидкости, возникающая преимущественно у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, без перфорации полого органа, абсцесса или другого хирургически значимого интраабдоминального очага. Именно отсутствие такого источника отличает СБП от вторичного бактериального перитонита. Инфекция обычно вызывается одним микроорганизмом и связана с транслокацией кишечной флоры через кишечную стенку и мезентериальные лимфатические узлы в асцитическую жидкость.
Отрицательный результат посева не исключает СБП: при низкой концентрации бактерий, предшествующей антибактериальной терапии или нарушении условий транспортировки жидкости возможно развитие культура-негативного нейтрофильного асцита. Основной диагностический критерий — абсолютное число полиморфноядерных нейтрофилов в асцитической жидкости не менее 250 клеток/мм³, независимо от результата посева. Клинические проявления вариабельны: лихорадка, боль в животе, болезненность, энцефалопатия, ухудшение функции почек или паралитическая кишечная непроходимость могут отсутствовать, поэтому исследование асцитической жидкости необходимо при любом необъяснимом ухудшении состояния больного с циррозом.
| Признак | Спонтанный бактериальный перитонит | Вторичный бактериальный перитонит |
|---|---|---|
| Источник инфекции | Отсутствует перфорация, абсцесс или иной хирургически значимый очаг | Имеется интраабдоминальный источник, требующий поиска и, нередко, хирургической коррекции |
| Клеточный состав асцитической жидкости | Число нейтрофилов ≥250 клеток/мм³ | Число нейтрофилов обычно повышено, нередко значительно |
| Результат посева | Чаще моноинфекция; возможен культура-негативный нейтрофильный асцит | Нередко полимикробная флора, особенно при перфорации или абсцессе |
| Клиническая картина | Лихорадка, боль, энцефалопатия и почечная дисфункция могут быть выражены или отсутствовать | Чаще выражены локальные перитонеальные симптомы, интенсивная боль, признаки системной воспалительной реакции |
| Критерии Ранайона | Обычно не выполняются | В пользу вторичного процесса говорят ≥2 признаков: белок асцита >1 г/дл, глюкоза <50 мг/дл, ЛДГ выше верхней границы нормы сыворотки |
| Тактика | Немедленная эмпирическая антибактериальная терапия после взятия посевов и оценка риска почечной недостаточности | Антибактериальная терапия сочетается с визуализацией органов брюшной полости и устранением источника инфекции |
Таким образом, отсутствие интраабдоминального источника является ключевым определяющим признаком СБП, а не отсутствие бактерий в посеве или клинических симптомов. При подтверждённом нейтрофильном асците лечение начинают незамедлительно, не ожидая результата культуры. Одновременно необходимо исключить вторичный перитонит, поскольку тактика при наличии хирургического очага принципиально отличается. После эпизода СБП обычно рассматривают вторичную профилактику рецидива и коррекцию факторов декомпенсации цирроза.