2) кровотечение из варикозных вен пищевода и/или желудка (+)
3) отек мозга
4) кровоизлияние в сетчатку глаза
Цирроз печени вызывает фиброзную перестройку паренхимы и повышение внутрипечёночного сосудистого сопротивления, вследствие чего формируется портальная гипертензия. При клинически значимой портальной гипертензии (градиент печёночного венозного давления, HVPG, ≥10 мм рт. ст.) открываются портосистемные коллатерали, наиболее важные из которых располагаются в области пищевода и желудка. Расширенные вены имеют тонкую стенку и подвергаются риску разрыва; вероятность кровотечения особенно возрастает при высоком градиенте давления, большом размере вариксов, наличии красных маркеров и выраженной печёночной недостаточности.
Кровотечение из варикозно расширенных вен обычно проявляется массивной гематемезисом, кровью в желудке при зондировании, мелёной, слабостью, тахикардией и артериальной гипотензией. Диагноз подтверждают при экстренной эзофагогастродуоденоскопии, которая позволяет одновременно выполнить эндоскопическое лигирование пищеводных вариксов или инъекционную терапию желудочных вариксов. Синдром Мэллори—Вейса представляет собой линейный разрыв слизистой в зоне пищеводно-желудочного перехода после интенсивной рвоты и не является специфическим осложнением портальной гипертензии; отёк мозга и кровоизлияние в сетчатку также не относятся к её типичным прямым проявлениям.
| Критерий | Варикозное кровотечение | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Патогенез | Портосистемное шунтирование при повышении давления в воротной вене | Формирование коллатералей и вариксов пищевода или желудка |
| Гемодинамический критерий | Клинически значимая портальная гипертензия: HVPG ≥10 мм рт. ст.; риск разрыва особенно высок при градиенте >12 мм рт. ст. | Оценка степени портальной гипертензии и риска декомпенсации |
| Эндоскопические признаки высокого риска | Крупные вариксы, напряжённые венозные стволы, красные полосы или пятна, активное кровотечение | Определяют необходимость профилактики и срочность вмешательства |
| Клиническая картина | Гематемезис, мелена, острая кровопотеря, тахикардия, гипотензия | Требует немедленной стабилизации и эндоскопического исследования |
| Отличие от синдрома Мэллори—Вейса | Разрыв варикозной вены на фоне портальной гипертензии | При синдроме Мэллори—Вейса выявляют слизистый разрыв после рвоты, а не варикозные вены |
| Основные лечебные меры | Вазоактивный препарат, антибиотикопрофилактика, эндоскопическое лигирование | При неконтролируемом кровотечении применяют трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) |
При подозрении на кровотечение необходимы одновременная стабилизация гемодинамики, осторожное восполнение объёма и раннее введение терлипрессина или октреотида. Антибактериальная профилактика снижает риск инфекционных осложнений и повторного кровотечения. После остановки кровотечения проводят вторичную профилактику, обычно сочетая повторное эндоскопическое лигирование с неселективным β-адреноблокатором при отсутствии противопоказаний.