2) В3
3) С
4) К (+)
Витамин K необходим для γ-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в молекулах факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов — протеинов C и S. При его недостатке образуются функционально неполноценные факторы, которые не способны эффективно связывать кальций и участвовать в формировании фибринового сгустка. Наиболее ранним лабораторным проявлением становится удлинение протромбинового времени и повышение международного нормализованного отношения, поскольку фактор VII имеет сравнительно короткий период полужизни.
При алкогольном циррозе дефициту витамина K способствуют недостаточное питание, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, снижение поступления желчи в кишечник и изменение кишечной микробиоты. Экхимозы отражают нарушение вторичного гемостаза, а выраженный асцит указывает на декомпенсацию заболевания печени. Вместе с тем значительное удлинение протромбинового времени при циррозе может быть обусловлено не только гиповитаминозом K, но и снижением синтетической функции печени, поскольку большинство факторов свертывания образуется в гепатоцитах.
| Признак | Дефицит витамина K | Тяжелая печеночная недостаточность |
|---|---|---|
| Основной механизм | Нарушение γ-карбоксилирования факторов II, VII, IX и X | Снижение синтеза большинства факторов свертывания гепатоцитами |
| Протромбиновое время / МНО | Удлинено; изменение обычно появляется рано | Удлинено пропорционально выраженности синтетической дисфункции |
| Активированное частичное тромбопластиновое время | При умеренном дефиците может оставаться нормальным, при тяжелом — удлиняется | Часто удлиняется при выраженной декомпенсации |
| Фактор V | Обычно сохранен, поскольку не зависит от витамина K | Снижен вследствие нарушения синтеза в печени |
| Ответ на фитоменадион | Протромбиновое время и МНО уменьшаются после введения витамина K | Ответ отсутствует или выражен незначительно |
| Дополнительные признаки | Мальабсорбция жиров, холестаз, недостаточное питание, прием антагонистов витамина K | Гипоальбуминемия, асцит, энцефалопатия, гипербилирубинемия |
Диагностически значимым считается уменьшение протромбинового времени или МНО после введения фитоменадиона, подтверждающее участие дефицита витамина K в коагулопатии. Отсутствие заметной коррекции указывает преимущественно на глубокое нарушение белково-синтетической функции печени. У пациентов с декомпенсированным циррозом оба механизма нередко сочетаются, поэтому витамин K назначают при обоснованном подозрении на его недостаток, одновременно оценивая тяжесть печеночной недостаточности и риск кровотечения. Само по себе повышение МНО при циррозе не отражает полностью баланс гемостаза и не должно рассматриваться как единственный показатель геморрагического риска.