2) стеатогепатита
3) цирроза печени (+)
4) стеатоза
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при неалкогольной жировой болезни печени характерно прежде всего для стадии цирроза. В этот период формируется выраженная перестройка архитектоники печени с фиброзными септами и регенераторными узлами, что резко повышает внутрипечёночное сосудистое сопротивление. Возникает портальная гипертензия, а кровь начинает оттекать по портокавальным коллатералям, в том числе через венозные сплетения нижней трети пищевода.
Варикозные вены пищевода являются следствием клинически значимой портальной гипертензии; её гемодинамический критерий — градиент печёночного венозного давления не менее 10 мм рт. ст. При дальнейшем повышении давления и истончении стенки вариксов возможен их разрыв с развитием массивной кровавой рвоты или мелены. Первичное выявление вариксов и оценка риска кровотечения выполняются при эзофагогастродуоденоскопии; неблагоприятными признаками считаются большой размер вариксов и эндоскопские маркеры высокого риска, например красные знаки .
Стеатоз, стеатогепатит и умеренный фиброз сами по себе обычно не сопровождаются столь выраженной портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода. Портальная гипертензия может редко возникать до сформированного цирроза при тяжёлом стеатогепатите или выраженном фиброзе, однако типичная стадия варикозного кровотечения в экзаменационной классификации — цирроз печени, то есть декомпенсация хронического заболевания.
| Стадия | Основные изменения печени | Портальная гипертензия | Риск вариксов и кровотечения | Диагностические и клинические особенности |
|---|---|---|---|---|
| Стеатоз | Избыточное накопление триглицеридов в гепатоцитах без значимого фиброза | Обычно отсутствует | Варикозное кровотечение нехарактерно | Стеатоз выявляется при визуализации, эластографии или морфологическом исследовании |
| Стеатогепатит (MASH) | Стеатоз сочетается с воспалением и повреждением гепатоцитов | Как правило, не достигает клинически значимого уровня | Обычно отсутствуют клинически значимые вариксы | Возможны повышение трансаминаз, баллонная дистрофия и лобулярное воспаление |
| Фиброз F2 | Умеренный перипортальный или портопортальный фиброз без цирротической перестройки | Обычно отсутствует либо выражен минимально | Кровотечение из вариксов нехарактерно | Стадия определяется преимущественно эластографией или морфологической оценкой |
| Продвинутый фиброз F3 | Многочисленные фиброзные септы, но сохранена общая архитектоника печени | Может постепенно нарастать; в отдельных случаях возможна ранняя портальная гипертензия | Вариксы редки, кровотечение встречается значительно реже, чем при циррозе | Требуются оценка эластичности печени, количества тромбоцитов, селезёнки и признаков портальной гипертензии |
| Цирроз F4 | Диффузный фиброз с регенераторными узлами и нарушением сосудистой архитектоники | Клинически значимая портальная гипертензия типична | Формируются пищеводные вариксы; возможен их разрыв и массивное кровотечение | ЭГДС выявляет вариксы; необходимы профилактика кровотечения и лечение декомпенсации |
При установленном циррозе проводится скрининг вариксов с помощью эндоскопии или неинвазивной стратификации риска в соответствии с действующими критериями. Для первичной профилактики кровотечения у пациентов высокого риска применяют неселективные β-адреноблокаторы или эндоскопическое лигирование вариксов. При остром кровотечении необходимы гемодинамическая стабилизация, вазоактивная терапия, ранняя антибиотикопрофилактика и эндоскопический гемостаз.