2) при полном восстановлении проходимости желчных путей
3) при гемолитической желтухе
4) в разгар паренхиматозной желтухи (+)
Увеличение экскреции билирубина с мочой характерно для паренхиматозной желтухи, особенно в период разгара заболевания. При повреждении гепатоцитов нарушаются захват, внутриклеточный транспорт и экскреция конъюгированного билирубина в желчные канальцы. В результате водорастворимый прямой билирубин поступает обратно в кровь, фильтруется в почечных клубочках и появляется в моче, вызывая билирубинурию.
Выявление билирубина в моче указывает именно на наличие конъюгированной гипербилирубинемии. При гемолитической желтухе преимущественно повышается неконъюгированный билирубин, который не растворяется в воде и не проходит через клубочковый фильтр, поэтому билирубинурия отсутствует; может возрастать содержание уробилиногена. После восстановления проходимости желчных путей концентрация прямого билирубина в крови и его выделение с мочой, напротив, должны уменьшаться.
| Состояние | Преимущественная фракция билирубина в крови | Билирубин в моче | Уробилиноген и цвет стула |
|---|---|---|---|
| Норма | Концентрация билирубина нормальная | Не определяется | Уробилиноген в физиологических пределах, стул обычной окраски |
| Гемолитическая желтуха | Преимущественно неконъюгированный билирубин | Не определяется | Уробилиноген повышен, стул более интенсивно окрашен |
| Паренхиматозная желтуха | Повышаются обе фракции, часто с преобладанием конъюгированной | Появляется и увеличивается | Уробилиноген может повышаться; стул обычно гипохоличный или окрашен неравномерно |
| Механическая, или обтурационная, желтуха | Преимущественно конъюгированный билирубин | Выраженная билирубинурия | Уробилиноген резко снижен или отсутствует, стул обесцвечен |
| Восстановление проходимости желчных путей | Постепенное снижение прямого билирубина | Экскреция билирубина с мочой уменьшается | Восстанавливается поступление желчи в кишечник и нормализуется окраска стула |
| Наследственная неконъюгированная гипербилирубинемия | Преимущественно неконъюгированный билирубин | Не определяется | Уробилиноген обычно не повышен, признаки холестаза отсутствуют |
Билирубинурия является лабораторным признаком поступления конъюгированного билирубина в системный кровоток, но сама по себе не позволяет отличить внутрипечёночный холестаз от внепечёночной обструкции. Для дифференциальной диагностики оценивают активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, а также данные ультразвукового исследования желчных путей. Отсутствие билирубина в моче при желтухе поддерживает предположение о неконъюгированной гипербилирубинемии.