2) грибами
3) представителями анаэробной флоры
4) грамотрицательными бактериями (+)
В большинстве случаев спонтанный бактериальный перитонит у пациентов с циррозом печени вызывают грамотрицательные энтеробактерии, прежде всего Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. Основной механизм — бактериальная транслокация из кишечника через слизистую оболочку и мезентериальные лимфатические узлы на фоне портальной гипертензии, отёка кишечной стенки и нарушений местного и системного иммунитета. Асцитическая жидкость при этом становится благоприятной средой для размножения микроорганизмов из-за низкой концентрации белка и комплемента.
Диагноз спонтанного бактериального перитонита устанавливают при абсолютном числе нейтрофилов в асцитической жидкости не менее 250 клеток/мкл, даже если результат бактериологического посева отрицательный. Посев следует выполнять непосредственно в аэробный и анаэробный флаконы для гемокультуры, однако типичная инфекция чаще является мономикробной и обусловлена кишечной грамотрицательной флорой. Грамположительные кокки чаще выявляются при нозокомиальном или медицински ассоциированном процессе, после инвазивных вмешательств и на фоне антибиотикотерапии.
Грибы и анаэробные микроорганизмы не относятся к наиболее частым возбудителям спонтанного инфицирования асцита. Их обнаружение, особенно в сочетании с несколькими видами бактерий, должно заставить искать вторичный перитонит, связанный с перфорацией полого органа, абсцессом или другим хирургическим источником инфекции. При подозрении на спонтанный бактериальный перитонит лечение начинают эмпирически, обычно цефалоспорином III поколения при внебольничном варианте с последующей коррекцией по результатам посева и локальной антибиотикорезистентности.
| Клиническая ситуация | Наиболее вероятные возбудители | Особенности диагностики и тактики |
|---|---|---|
| Внебольничный спонтанный бактериальный перитонит | E. coli, Klebsiella spp., другие энтеробактерии | Мономикробный процесс; нейтрофилы в асците ≥250 клеток/мкл; эмпирически цефотаксим или цефтриаксон |
| Нозокомиальный или медицински ассоциированный перитонит | Грамположительные кокки, устойчивые грамотрицательные бактерии, иногда энтерококки | Учитывают предшествующие антибиотики, госпитализацию и локальный профиль резистентности; требуется расширение эмпирической терапии |
| Спонтанный бактериальный перитонит с отрицательным посевом | Чаще те же кишечные бактерии, но с низкой концентрацией микроорганизмов | Диагноз сохраняется при числе нейтрофилов ≥250 клеток/мкл; отрицательный посев не исключает инфекцию |
| Вторичный бактериальный перитонит | Смешанная кишечная флора, включая грамотрицательные бактерии и анаэробы | Полимикробный посев, выраженная боль, признаки перитонеального раздражения; необходим поиск хирургического источника |
| Грибковый перитонит | Candida spp. и другие грибы | Редкий вариант, чаще при длительной антибиотикотерапии, тяжёлом иммунодефиците или многократных инвазивных вмешательствах |
| Низкобелковый асцит при циррозе | Не является самостоятельной инфекцией, но повышает риск бактериальной транслокации | Снижение опсонической активности асцитической жидкости способствует развитию спонтанного перитонита |
Таким образом, преобладание грамотрицательной флоры отражает кишечное происхождение инфекции и механизм бактериальной транслокации. При подтверждённом спонтанном бактериальном перитоните необходимо оценить функцию почек и риск гепаторенального синдрома; у пациентов высокого риска дополнительно применяют альбумин. Выявление анаэробов или полимикробной флоры требует пересмотра диагноза в пользу вторичного перитонита и срочной визуализации органов брюшной полости.