2) препараты висмута
3) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
4) ингибиторы протонной помпы (+)
НПВП-гастропатия развивается преимущественно вследствие ингибирования циклооксигеназы-1: снижается синтез простагландинов, поддерживающих продукцию слизи и бикарбонатов, кровоток слизистой оболочки и процессы эпителиальной репарации. Дополнительное местное раздражающее действие НПВП и наличие кислой желудочной среды способствуют формированию эрозий, язв и кровотечения. Эндоскопически выявляют множественные эрозии, язвенные дефекты, геморрагические изменения слизистой; выраженность поражения не всегда коррелирует с интенсивностью боли.
Ингибиторы протонной помпы блокируют Н+/К+-АТФазу париетальных клеток и обеспечивают наиболее выраженное и длительное подавление секреции соляной кислоты. Это создает условия для заживления эрозивно-язвенных дефектов и снижает риск рецидива и кровотечения, особенно у пациентов, продолжающих прием НПВП. При выявленной гастропатии предпочтительны отмена НПВП либо снижение его дозы; если противовоспалительная терапия необходима, используют минимальную эффективную дозу, по возможности селективный ингибитор ЦОГ-2, совместно с ИПП.
Антациды нейтрализуют уже выделившуюся кислоту и быстро уменьшают симптомы, но действуют кратковременно и не обеспечивают надежного заживления слизистой. Препараты висмута обладают цитопротективным и вяжущим действием, однако обычно применяются как дополнение, а не как основная стратегия лечения НПВП-индуцированных язв. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов уступают ИПП по силе кислотоподавления; при длительном применении возможно развитие тахифилаксии.
| Подход | Механизм | Роль при НПВП-гастропатии | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы протонной помпы | Блокада Н+/К+-АТФазы париетальных клеток | Основная терапия эрозий и язв, профилактика рецидива и кровотечения | Не устраняют системное повреждение простагландинового звена; необходим контроль показаний к длительному приему |
| Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов | Снижение гистамин-стимулированной секреции кислоты | Возможная альтернатива при непереносимости ИПП | Менее выраженное действие, тахифилаксия; стандартные дозы хуже предотвращают желудочные язвы |
| Антациды | Химическая нейтрализация соляной кислоты | Кратковременное купирование изжоги и кислой диспепсии | Не влияют на причину повреждения и недостаточны для заживления язв |
| Препараты висмута | Формирование защитного слоя, связывание пепсина, местное цитопротективное действие | Дополнительная защита слизистой в составе комплексной терапии | Не заменяют кислотосупрессивную терапию при выраженных язвенных дефектах |
| Мизопростол | Аналог простагландина Е1, восполняет простагландин-зависимую защиту слизистой | Эффективная профилактика НПВП-индуцированных язв у пациентов высокого риска | Диарея, абдоминальные спазмы, плохая переносимость ограничивают применение |
| Коррекция НПВП-терапии | Устранение или уменьшение воздействия повреждающего фактора | Отмена НПВП либо переход на ЦОГ-2-селективный препарат в минимальной дозе | Отмена невозможна при сохраняющейся потребности в противовоспалительном лечении |
Риск НПВП-гастропатии особенно высок у пациентов с язвенной болезнью или кровотечением в анамнезе, пожилого возраста, при одновременном приеме антикоагулянтов, антиагрегантов или глюкокортикостероидов. При мелена, гематемезисе, анемии или гемодинамической нестабильности требуется срочная эндоскопическая оценка и лечение кровотечения. ИПП назначают также профилактически пациентам высокого риска, если продолжение НПВП неизбежно. После заживления следует пересмотреть необходимость дальнейшей противовоспалительной терапии и минимизировать лекарственную нагрузку.