2) инфицирование секрета поджелудочной железы
3) нарушение кровообращения
4) снижение синтеза протеолитических ферментов
Ключевым звеном патогенеза острого панкреатита является преждевременная активация трипсиногена в ацинарных клетках поджелудочной железы с образованием трипсина. В норме протеолитические ферменты синтезируются в неактивной форме и активируются в просвете двенадцатиперстной кишки. При нарушении оттока секрета, повреждении ацинарных клеток, внутриклеточном повышении концентрации кальция или токсическом воздействии происходит патологическая активация ферментов непосредственно в ткани железы.
Трипсин запускает каскад активации других протеаз и ферментов, что приводит к аутолизу ткани, отёку, жировому некрозу, повреждению сосудов и геморрагическим изменениям. Высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления может вызвать системную воспалительную реакцию, гиповолемию, полиорганную недостаточность и панкреатический шок. Инфицирование некротических тканей обычно является вторичным осложнением, а нарушения микроциркуляции усиливают повреждение, но не представляют собой первичный универсальный механизм заболевания.
Клиническое значение ферментативного повреждения отражается в характерной интенсивной боли в эпигастрии, нередко с иррадиацией в спину, повышении активности липазы и амилазы и выявлении воспалительных изменений при визуализации. Диагноз острого панкреатита устанавливают при наличии не менее двух из трёх признаков: типичного болевого синдрома, повышения липазы или амилазы более чем в три раза выше верхней границы нормы и характерных данных лучевого исследования.
| Этап или форма процесса | Основной механизм | Клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|
| Инициация повреждения | Обструкция протока, алкогольное или лекарственное воздействие, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия либо травма ацинарных клеток | Боль в эпигастрии, тошнота, рвота; возможны повышение печёночных ферментов и триглицеридов в зависимости от причины |
| Активация ферментов | Превращение трипсиногена в трипсин внутри железы с последующей активацией химотрипсина, эластазы, фосфолипазы и других ферментов | Ферментативное самопереваривание ткани, отёк и воспалительная инфильтрация поджелудочной железы |
| Интерстициальный отёчный панкреатит | Преимущественно воспалительный отёк без значимого некроза паренхимы | Наиболее частая форма; обычно отсутствует стойкая органная недостаточность, изменения выявляются при УЗИ или КТ |
| Некротизирующий панкреатит | Ферментативный некроз паренхимы и/или перипанкреатической клетчатки, иногда с геморрагическим компонентом | Участки некроза при контрастной КТ или МРТ; выше риск инфицирования, септических осложнений и органной недостаточности |
| Лёгкое течение по классификации Revised Atlanta | Воспалительное повреждение без органной недостаточности и местных или системных осложнений | Органная недостаточность отсутствует; обычно не требуется длительное интенсивное наблюдение |
| Среднетяжёлое течение | Выраженное местное воспаление или транзиторная органная недостаточность продолжительностью менее 48 часов | Возможны жидкостные скопления, некроз, обострение сопутствующих заболеваний; необходим динамический контроль |
| Тяжёлое течение | Системная воспалительная реакция с персистирующей органной недостаточностью более 48 часов | Высокий риск летального исхода; требуется лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии |
Лечение направлено на устранение причины и последствий ферментативного воспаления: раннюю инфузионную терапию по показаниям, адекватное обезболивание, раннее энтеральное питание и мониторинг органных функций. При билиарной обструкции с холангитом или сохраняющейся обструкцией может потребоваться эндоскопическая декомпрессия. Профилактическое назначение антибиотиков при стерильном некрозе не рекомендуется; антибактериальная терапия показана при подтверждённой или высоко вероятной инфекции.