2) гломерулосклероза
3) интерстициального нефрита
4) блокады оттока мочи
Гепаторенальный синдром представляет собой преимущественно функциональное снижение почечной функции у пациента с декомпенсированным циррозом печени, портальной гипертензией и обычно асцитом. Первичное поражение почечной паренхимы и мочевых путей при этом отсутствует или не является ведущим механизмом, поэтому ранние изменения потенциально обратимы при своевременной коррекции гемодинамики и заболевания печени.
Ключевым звеном патогенеза служит выраженная вазодилатация сосудов спланхнического бассейна, обусловленная портальной гипертензией и повышением продукции вазодилататоров, прежде всего оксида азота. Несмотря на увеличение общего объёма жидкости, эффективный артериальный объём снижается, что активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, симпатическую нервную систему и секрецию вазопрессина. Возникают интенсивная вазоконстрикция почечных сосудов, уменьшение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, задержка натрия и воды.
Диагноз устанавливают методом исключения других причин острого повреждения почек. Для варианта HRS-AKI характерны цирроз с асцитом и острое повышение креатинина, отсутствие эффекта после отмены диуретиков и введения альбумина, а также отсутствие шока, нефротоксического воздействия и признаков структурного поражения почек. Поэтому правильным является указание на функциональную почечную недостаточность, а не на гломерулосклероз, интерстициальный нефрит или обструкцию мочевых путей.
| Состояние | Основной механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|
| Гепаторенальный синдром, HRS-AKI | Почечная вазоконстрикция на фоне спланхнической вазодилатации и снижения эффективного артериального объёма | Цирроз с асцитом, острое повышение креатинина, отсутствие ответа на альбумин, нет шока и признаков структурного поражения почек |
| HRS-AKD или HRS-CKD | Персистирующее функциональное снижение фильтрации без доказанной первичной нефропатии | Нарушение функции почек сохраняется более 7 дней или имеет хроническое течение; обычно сочетается с рефрактерным асцитом |
| Гиповолемическое острое повреждение почек | Потеря внутрисосудистого объёма вследствие кровотечения, диареи, чрезмерного диуреза | Улучшение функции почек после восполнения объёма; отсутствует стойкая выраженная спланхническая вазодилатация как ведущая причина |
| Острый тубулярный некроз | Структурное повреждение эпителия канальцев, часто ишемическое или токсическое | Активный мочевой осадок, зернистые цилиндры, нередко более выраженная протеинурия; ответ на альбумин недостаточен |
| Гломерулярное или интерстициальное поражение | Иммуновоспалительное повреждение клубочков или интерстиция | Протеинурия, микрогематурия, эритроцитарные или лейкоцитарные цилиндры, возможные изменения серологических маркеров |
| Обструктивная нефропатия | Нарушение оттока мочи с повышением давления в чашечно-лоханочной системе | Данные ультразвукового исследования о расширении мочевых путей или иной причине обструкции; после устранения блока функция может улучшаться |
Лечение HRS-AKI включает внутривенный альбумин в сочетании с вазоконстриктором, предпочтительно терлипрессином, при наличии показаний и противопоказаний к его применению. Одновременно устраняют провоцирующие факторы, отменяют нефротоксичные препараты и корректируют инфекции, кровотечение и гиповолемию. Радикальным методом лечения остаётся трансплантация печени, а заместительная почечная терапия применяется по стандартным показаниям или как мост к трансплантации.