2) спазмолитики
3) ингибиторы протонной помпы (+)
4) антибактериальные препараты
При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы неудовлетворительный эффект заместительной ферментной терапии может быть связан с избыточной кислотностью желудочного содержимого и недостаточным ощелачиванием в двенадцатиперстной кишке. Низкий уровень pH инактивирует липазу, снижает активность других ферментов и может препятствовать своевременному высвобождению содержимого кишечнорастворимых микрогранул. Ингибитор протонной помпы повышает внутрижелудочный и дуоденальный pH, благодаря чему ферменты лучше сохраняют активность и эффективнее участвуют в переваривании пищи.
Ингибитор протонной помпы добавляют после проверки правильности диагноза, дозы препарата, регулярности приема и соблюдения правила приема ферментов во время еды или непосредственно в ее начале. Особенно обоснован такой подход при сохраняющейся стеаторее, метеоризме, снижении массы тела или признаках недостаточного переваривания пищи, несмотря на адекватную дозу ферментов. Препарат кислотосупрессивной терапии не заменяет панкреатин, а используется как средство повышения эффективности ферментной заместительной терапии в случаях, предположительно связанных с кислотной инактивацией.
Спазмолитики могут уменьшать болевой синдром, но не устраняют нарушение переваривания; седативные препараты не влияют на ферментативное расщепление нутриентов. Антибактериальные средства показаны только при доказанном или высоко вероятном синдроме избыточного бактериального роста и других инфекционных состояниях, а не для рутинного усиления действия ферментов.
| Ситуация | Клинические или диагностические признаки | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Подтвержденная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы | Стеаторея, потеря массы тела, дефицит жирорастворимых витаминов; фекальная эластаза-1 менее 200 мкг/г указывает на вероятную недостаточность, менее 100 мкг/г — на тяжелую | Назначение препаратов панкреатина с достаточным содержанием липазы |
| Неправильный прием ферментов | Капсулы принимаются натощак, только до или после еды, либо вся суточная доза принимается однократно | Распределить дозу на весь прием пищи и принимать ферменты во время еды |
| Недостаточная доза фермента | Сохраняются стеаторея, вздутие, урчание и снижение массы тела при правильном приеме препарата | Постепенно увеличить дозу липазы и оценить клинический ответ |
| Кислотозависимое снижение эффективности | Отсутствие достаточного эффекта адекватной дозы ферментов; возможны гиперацидность, снижение дуоденального pH и нарушение ощелачивания | Добавить ингибитор протонной помпы для повышения pH и защиты ферментов от кислотной инактивации |
| Синдром избыточного бактериального роста | Выраженное вздутие, водянистая диарея, факторы риска нарушения моторики или анатомические изменения кишечника | Подтвердить диагноз и при наличии показаний назначить антибактериальную терапию; рутинное применение не требуется |
| Преимущественно болевой или спастический синдром | Абдоминальная боль без объективных признаков мальдигестии и нутритивной недостаточности | Рассмотреть спазмолитики как симптоматическое лечение, не ожидая усиления ферментативного пищеварения |
| Неверно установленная причина симптомов | Сохранение жалоб при нормализации стула и отсутствии признаков мальабсорбции | Исключить целиакию, воспалительные заболевания кишечника, желчнокислотную диарею, нарушения моторики и функциональные расстройства |
Таким образом, ингибитор протонной помпы воздействует на один из механизмов неэффективности ферментной терапии — избыточную кислотность и недостаточное ощелачивание в двенадцатиперстной кишке. Перед его назначением необходимо исключить ошибки приема и недостаточную дозировку панкреатина. При отсутствии эффекта следует повторно оценить диагноз и искать сопутствующие причины мальабсорбции. Длительную кислотосупрессивную терапию проводят по показаниям с учетом потенциальных нежелательных явлений.