2) панкреатические ферменты (+)
3) препараты месалазина
4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
При хроническом панкреатите повреждение ацинарной ткани приводит к снижению продукции липазы, протеаз и амилазы, а также нарушению бикарбонатной секреции. Недостаточное поступление ферментов в двенадцатиперстную кишку вызывает мальдигестию, прежде всего жиров, что проявляется стеатореей, снижением массы тела, метеоризмом и дефицитом жирорастворимых витаминов. Поэтому основой заместительного лечения является панкреатическая ферментная терапия.
Препараты содержат панкреатин с липазой, а также протеазами и амилазой; предпочтительны кишечнорастворимые минимикросферы или микротаблетки, смешивающиеся с пищей и высвобождающие ферменты в двенадцатиперстной кишке. Ферменты принимают во время еды и перекусов, дозу подбирают по содержанию липазы и клиническому ответу. У взрослых стартовая доза обычно составляет около 40 000–50 000 единиц липазы на основной приём пищи и половину дозы на перекус с последующей титрацией.
Внешнесекреторную недостаточность подтверждают клиническими признаками мальабсорбции и, прежде всего, снижением фекальной эластазы-1: значение менее 200 мкг/г кала расценивают как признак недостаточности, а менее 100 мкг/г — как выраженную недостаточность. Глюкокортикостероиды применяются преимущественно при аутоиммунном панкреатите, препараты месалазина — при воспалительных заболеваниях кишечника, а ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не восполняют дефицит пищеварительных ферментов.
| Критерий | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Патогенез | Утрата ацинарной ткани и снижение секреции панкреатических ферментов | Формирование мальдигестии и мальабсорбции |
| Типичный симптом | Обильный зловонный жирный стул, снижение массы тела, метеоризм | Подозрение на клинически значимую внешнесекреторную недостаточность |
| Фекальная эластаза-1 | 200 мкг/г и более — обычно недостаточность не подтверждается; менее 200 мкг/г — вероятна | Неинвазивный ориентировочный тест функции поджелудочной железы |
| Выраженная недостаточность | Фекальная эластаза-1 менее 100 мкг/г, стеаторея, нутритивные дефициты | Показание к полноценной заместительной ферментной терапии |
| Принцип ферментной терапии | Липаза, амилаза и протеазы принимаются вместе с пищей | Ферменты должны смешаться с химусом и действовать в просвете двенадцатиперстной кишки |
| Оценка эффективности | Уменьшение стеатореи и метеоризма, стабилизация массы тела, коррекция дефицитов | При недостаточном эффекте проверяют соблюдение режима и увеличивают дозу |
Заместительная терапия не устраняет причину хронического панкреатита, но компенсирует функциональный дефицит и предупреждает нутритивные осложнения. При недостаточном ответе необходимо исключить неправильный приём препарата, чрезмерно низкую дозу, сопутствующую целиакию, синдром избыточного бактериального роста или патологию желчных путей. При сохранении симптомов может потребоваться добавление ингибитора протонной помпы для уменьшения инактивации ферментов кислотой. Лечение дополняют отказом от алкоголя и курения, коррекцией питания и мониторингом массы тела и витаминно-минерального статуса.