2) карбапенемов до нормализации лейкоцитарной формулы
3) гликопептидов до исчезновения признаков синдрома системной воспалительной реакции
4) фторхинолонов до исчезновения асцита или пересадки печени (+)
Длительная профилактика спонтанного бактериального перитонита проводится преимущественно фторхинолонами, например норфлоксацином или ципрофлоксацином. Эти препараты подавляют кишечную грамотрицательную флору, прежде всего энтеробактерии, уменьшая бактериальную транслокацию через стенку кишечника в мезентериальные лимфатические узлы, системный кровоток и асцитическую жидкость. Профилактика особенно важна после перенесённого эпизода спонтанного бактериального перитонита, поскольку без неё риск рецидива остаётся высоким.
Антибиотик принимают длительно — до стойкого исчезновения асцита, трансплантации печени либо появления противопоказаний. Первичная профилактика назначается не всем пациентам с цирротическим асцитом, а лицам с высоким риском инфекции, в частности при низком содержании белка в асцитической жидкости в сочетании с выраженной печёночной или почечной дисфункцией. При выборе препарата необходимо учитывать локальную антибиотикорезистентность, предшествующую антибактериальную терапию и риск нежелательных реакций, поскольку продолжительное применение фторхинолонов способствует селекции резистентной флоры.
| Клиническая ситуация | Диагностические критерии или подход | Антибактериальная тактика |
|---|---|---|
| Спонтанный бактериальный перитонит | Количество нейтрофилов в асцитической жидкости ≥250 клеток/мкл независимо от результата посева | Немедленное лечебное введение антибиотика, обычно цефалоспорина III поколения; это не профилактический режим |
| Вторичная профилактика | Перенесённый ранее эпизод спонтанного бактериального перитонита | Длительный приём фторхинолона до исчезновения асцита или трансплантации печени |
| Первичная профилактика высокого риска | Белок асцитической жидкости <1,5 г/дл в сочетании с почечной дисфункцией, гипонатриемией или тяжёлой печёночной недостаточностью | Возможна длительная селективная профилактика после индивидуальной оценки пользы и риска |
| Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ | Цирроз печени и активное желудочно-кишечное кровотечение | Кратковременная профилактика, обычно цефтриаксоном; постоянный приём цефалоспорина не требуется |
| Нозокомиальная инфекция или резистентная флора | Недавняя госпитализация, предшествующие антибиотики, данные локального микробиологического мониторинга | Карбапенемы применяются только по лечебным показаниям при вероятной множественной устойчивости |
| Риск грамположительной полирезистентной инфекции | Выделение MRSA, энтерококков или высокая вероятность соответствующего возбудителя | Гликопептиды могут входить в лечебную схему, но не используются для стандартной профилактики инфицирования асцита |
| Оценка эффективности профилактики | Отсутствие эпизодов перитонита, контроль функции печени и почек, мониторинг нежелательных реакций | Регулярный пересмотр показаний и прекращение профилактики при исчезновении факторов риска |
Цефалоспорины, карбапенемы и гликопептиды имеют важное значение при лечении уже развившейся инфекции, но их продолжительное профилактическое применение необоснованно и повышает риск антибиотикорезистентности. При появлении лихорадки, боли в животе, энцефалопатии, гипотензии или необъяснимого ухудшения функции почек профилактический приём антибиотика не исключает перитонит и не заменяет диагностический парацентез. Посев асцитической жидкости желательно выполнять непосредственно у постели пациента с внесением материала во флаконы для гемокультуры. Своевременная диагностика особенно важна, поскольку спонтанный бактериальный перитонит способен быстро привести к сепсису, острому повреждению почек и печёночной декомпенсации.