2) синдромом Мэллори – Вейса
3) гипертрофированными складками слизистой оболочки (+)
4) подслизистой опухолью пищевода
Варикозно расширенные вены пищевода представляют собой подслизистые портосистемные коллатерали, формирующиеся преимущественно при портальной гипертензии. При эндоскопии они выглядят как продольные, извилистые, валикообразные выпячивания, поэтому могут быть приняты за утолщённые складки слизистой оболочки. Правильная дифференциация принципиальна: повреждение варикозного узла при биопсии или другой травматичной манипуляции способно вызвать массивное кровотечение.
Для вариксов характерны синюшный или серовато-голубой оттенок, гладкая поверхность, подслизистое расположение и преимущественная локализация в нижней трети пищевода. При инсуффляции воздухом и осторожном надавливании они могут частично спадаться, хотя при тромбозе или выраженном фиброзе этот признак становится менее выраженным. Гипертрофированные складки сохраняют цвет и структуру слизистой, имеют вид фиксированных продольных или поперечных валиков, нередко сопровождаются отёком и воспалительными изменениями и не демонстрируют типичной венозной компрессии.
При сомнительной эндоскопической картине наиболее информативна эндоскопическая ультрасонография с допплеровским исследованием: вариксы визуализируются как анэхогенные сосудистые каналы с венозным кровотоком. Контрастная компьютерная томография позволяет выявить коллатерали и признаки портальной гипертензии, а рентгенологически вариксы дают извилистые, червеобразные дефекты наполнения, в отличие от более регулярного рельефа утолщённых складок. Кардиоспазм и синдром Мэллори—Вейса не являются сходными подслизистыми образованиями: первый представляет собой моторное нарушение, а второй — линейный разрыв слизистой оболочки.
| Диагностический признак | Варикозно расширенные вены | Гипертрофированные складки слизистой |
|---|---|---|
| Механизм образования | Портосистемное венозное шунтирование при портальной гипертензии | Отёк, воспаление или гиперплазия слизистой оболочки |
| Слой стенки | Подслизистое сосудистое образование | Изменение самой слизистой и её складчатого рельефа |
| Эндоскопический вид | Извилистые, валикообразные, часто синюшные выпячивания с гладкой поверхностью | Продольные или поперечные утолщённые валики, обычно сохраняющие цвет слизистой |
| Распределение | Чаще нижняя треть пищевода, возможны множественные симметричные коллатерали | Может быть диффузным или локальным, нередко связано с участками воспаления |
| Реакция на инсуффляцию и давление | Возможны частичное спадение при раздувании пищевода и компрессия при осторожном надавливании | Обычно сохраняется как фиксированный рельеф слизистой без типичного венозного спадения |
| Эндоскопическая ультрасонография | Анэхогенные сосудистые каналы с регистрируемым допплеровским кровотоком | Утолщение слизистого слоя без сосудистого сигнала внутри складки |
| Тактика при подозрении | Биопсия противопоказана до исключения сосудистой природы; требуется оценка риска кровотечения | После исключения вариксов возможны биопсия и уточнение воспалительной или неопластической причины |
Выявление вариксов требует поиска причины портальной гипертензии, прежде всего хронического заболевания печени и тромбоза портальной системы. Риск кровотечения оценивают по размеру вен, наличию красных стигмат и степени портальной гипертензии. При высоком риске применяют неселективные β-адреноблокаторы и/или эндоскопическое лигирование вариксов. Любое подозрительное подслизистое выпячивание следует рассматривать как потенциально сосудистое до выполнения биопсии.