2) нарушение слизисто-бикарбонатного барьера
3) агрессивное действие соляной кислоты и пепсина (+)
4) нарушение кровообращения слизистой оболочки
В основе острых язвенных дефектов лежит преобладание кислотно-пептической агрессии над защитными возможностями слизистой оболочки. Соляная кислота повреждает эпителиальные клетки и способствует обратной диффузии ионов водорода в собственную пластинку слизистой, а пепсин расщепляет белковые структуры клеток и межклеточного матрикса. В результате формируются очаги коагуляционного некроза, которые углубляются до эрозии или язвы. При этом избыточная продукция кислоты необязательна: даже физиологическая кислотность становится повреждающей при выраженном ослаблении местной защиты.
Нарушение слизисто-бикарбонатного барьера, кровоснабжения и репарации рассматривается как важные предрасполагающие механизмы, усиливающие действие кислоты и пепсина. Такое сочетание характерно для стрессовых состояний, тяжелых инфекций, шока, травм, ожогов, приема нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов. Клинически острые язвы могут проявляться желудочно-кишечным кровотечением, реже — болью или диспепсией; методом подтверждения служит эзофагогастродуоденоскопия с оценкой дефекта и признаков недавнего кровотечения.
Эндоскопически острые язвы обычно имеют округлую или овальную форму, четкие края и относительно неглубокое дно, нередко бывают множественными. В отличие от хронической пептической язвы, для них нехарактерны выраженный плотный рубцовый вал и грубая деформация стенки органа. Именно кислотно-пептическое повреждение объясняет эффективность антисекреторной терапии, прежде всего ингибиторов протонной помпы, в составе лечения и профилактики осложнений.
| Фактор или признак | Механизм и клиническое значение |
|---|---|
| Соляная кислота | Вызывает повреждение эпителия и обратную диффузию ионов водорода; поддерживает некроз и препятствует восстановлению слизистой. |
| Пепсин | Протеолитически разрушает клеточные белки и ткани в зоне повреждения, углубляя дефект слизистой оболочки. |
| Слизисто-бикарбонатный барьер | Снижение секреции слизи и бикарбонатов облегчает контакт кислоты и пепсина с эпителием; обычно является фактором, усиливающим агрессию. |
| Нарушение кровотока | Приводит к гипоксии и дефициту питательных веществ, снижает устойчивость слизистой и повышает риск некроза, особенно при шоке и тяжелом стрессе. |
| Нарушение репарации | Замедляет миграцию и пролиферацию эпителиоцитов, поэтому повреждение сохраняется и легче превращается в язвенный дефект. |
| Острая язва при эндоскопии | Чаще поверхностная, с четкими краями, без выраженного рубцового вала; может быть множественной и сопровождаться стигматами кровотечения. |
| Хроническая пептическая язва | Обычно глубже, имеет плотные фиброзные края и дно, может вызывать рубцовую деформацию; отличается более длительным рецидивирующим течением. |
При лечении необходимо устранить провоцирующий фактор, отменить потенциально язвогенные препараты и назначить кислотоподавляющую терапию. При кровотечении эндоскопическая гемостатическая обработка проводится с учетом эндоскопических стигмат высокого риска. Инфекцию Helicobacter pylori следует выявлять и эрадикировать, если она имеет значение для язвенного процесса. Профилактика рецидива основана на контроле кислотной агрессии и восстановлении факторов защиты слизистой.