2) псевдомембранозного колита (+)
3) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
4) синдрома избыточного бактериального роста
Правильный ответ — псевдомембранозный колит, то есть клинически значимая инфекция, вызванная Clostridioides difficile. Антибактериальная терапия подавляет нормальную кишечную микробиоту, снижает колонизационную резистентность и создает условия для размножения токсигенных штаммов бактерии. Токсины A и B повреждают энтероциты за счет глюкозилирования внутриклеточных белков семейства Rho, нарушают цитоскелет и межклеточные контакты, вызывают воспаление, секрецию жидкости и формирование характерных фибринозных наложений — псевдомембран.
Типичны внезапная или постепенно нарастающая водянистая диарея, обычно не менее трех неоформленных испражнений за 24 часа, схваткообразные боли и ургентные позывы к дефекации. Возможны лихорадка, лейкоцитоз, повышение концентрации креатинина и признаки обезвоживания; при тяжелом течении развиваются выраженный колит, токсическая дилатация ободочной кишки и перфорация. Диагноз подтверждают у пациента с клиническими проявлениями выявлением токсигенного C. difficile в кале с помощью теста на токсины, NAAT/PCR или двухэтапного алгоритма GDH-антиген плюс исследование токсинов/NAAT.
Положительный молекулярный тест без диареи может отражать бессимптомное носительство, поэтому лабораторный результат оценивают только вместе с клинической картиной. При подтвержденной инфекции отменяют, если возможно, причинный антибиотик, проводят регидратацию и назначают специфическую терапию; при нетяжелом первом эпизоде предпочтителен фидаксомицин, альтернативой является пероральный ванкомицин. Противодиарейные препараты, замедляющие кишечную моторику, без этиотропного лечения нежелательны.
| Признак | Инфекция C. difficile / псевдомембранозный колит | Синдром раздраженного кишечника | Синдром избыточного бактериального роста | Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки |
|---|---|---|---|---|
| Связь с антибиотиками | Характерна: симптомы возникают во время лечения или в последующие недели | Специфической связи нет | Возможна косвенная связь с нарушением моторики и микробиоты, но не типична как острый постантибиотический синдром | Не является типичным провоцирующим фактором |
| Характер стула | Частый водянистый неоформленный стул, иногда с примесью слизи; кровь не обязательна | Чередование запора и диареи или изменение формы стула без признаков воспаления | Диарея, стеаторея, метеоризм, иногда потеря массы тела и признаки мальабсорбции | Диарея нехарактерна; возможны мелена или рвота кофейной гущей при осложнении кровотечением |
| Боль и системные проявления | Схваткообразная боль, лихорадка, слабость, обезвоживание; при тяжелом течении — выраженная болезненность и системная воспалительная реакция | Боль связана с дефекацией и обычно уменьшается после нее; лихорадка и выраженное ухудшение состояния нехарактерны | Преобладают вздутие, урчание и дискомфорт; системная воспалительная реакция обычно отсутствует | Эпигастральная боль, часто натощак или ночью, без типичной острой водянистой диареи |
| Лабораторные признаки | Возможны лейкоцитоз, повышение креатинина и маркеров воспаления; тяжесть оценивают по клинико-лабораторным критериям | Объективных признаков воспаления обычно нет | Возможны анемия и дефициты витаминов при длительной мальабсорбции, но специфических маркеров нет | Анемия и положительный тест на кровь в кале возможны при хронической кровопотере |
| Подтверждение диагноза | Неоформленный кал с выявлением токсинов или токсигенного штамма C. difficile; эндоскопия нужна преимущественно в сложных диагностических случаях | Римские IV критерии при отсутствии симптомов тревоги и органической патологии | Дыхательный тест с глюкозой или лактулозой; результаты требуют клинической интерпретации | Эзофагогастродуоденоскопия с выявлением язвенного дефекта, при необходимости — тестирование на H. pylori |
| Основной принцип лечения | Отмена причинного антибиотика, регидратация и фидаксомицин либо пероральный ванкомицин | Диетические меры, коррекция висцеральной гиперчувствительности и моторики, психообразование | Лечение причины нарушения моторики или анатомии, иногда курсы рифаксимина и коррекция дефицитов | Ингибитор протонной помпы, эрадикация H. pylori при выявлении и устранение НПВП |
При подозрении на псевдомембранозный колит важно своевременно оценить степень обезвоживания и тяжесть заболевания. Нарастающая боль, вздутие живота, задержка стула и газов, гипотония или лихорадка требуют исключения фульминантного течения и токсического мегаколона. Рутинное эндоскопическое выявление псевдомембран не требуется, поскольку диагноз обычно устанавливают по клиническим данным и исследованию кала. Повторное тестирование после исчезновения симптомов для подтверждения излеченности обычно не проводится.