2) желчно-каменной болезни (+)
3) почечной колики
4) хронического панкреатита
Желчнокаменная болезнь может проявляться приступом желчной колики — внезапной интенсивной болью в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правую лопатку или плечо. Боль возникает при перемещении конкремента и нарушении оттока желчи, чаще через пузырный или общий желчный проток. Сочетание болевого приступа с потемнением мочи, осветлением кала и кожным зудом особенно характерно для холедохолитиаза, то есть наличия камня в общем желчном протоке, с развитием механической желтухи.
При обструкции желчных путей повышается давление в билиарной системе, а конъюгированный билирубин поступает в кровь и выводится почками, что придаёт моче тёмную окраску. Недостаточное поступление желчи в кишечник уменьшает образование стеркобилина и приводит к гипохоличному или ахоличному калу. Накопление в крови желчных кислот вызывает кожный зуд. Лабораторно выявляются повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы; основным методом первичной диагностики является ультразвуковое исследование, а для уточнения уровня обструкции применяют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование.
| Состояние | Характер боли | Изменения мочи и кала | Отличительные признаки и подтверждение |
|---|---|---|---|
| Желчная колика при желчнокаменной болезни | Интенсивная боль в правом подреберье после погрешности в диете, возможна иррадиация в правую лопатку | Обычно отсутствуют при кратковременной обструкции; при вовлечении общего протока возможны тёмная моча и светлый кал | Камни или билиарный сладж по данным УЗИ; при холедохолитиазе — расширение желчных протоков и холестатические изменения |
| Механическая желтуха при холедохолитиазе | Боль может сочетаться с желтухой или возникать после приступа колики | Тёмная моча, ахоличный кал, кожный зуд | Повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТ; камень выявляется при МРХПГ, эндосонографии или ЭРХПГ |
| Острый холецистит | Постоянная боль в правом подреберье, болезненность и положительный симптом Мерфи | Изменения окраски мочи и кала обычно не выражены, если нет обструкции общего протока | Лихорадка, лейкоцитоз, утолщение стенки желчного пузыря и перихолецистическая жидкость по УЗИ |
| Почечная колика | Схваткообразная боль в пояснице с иррадиацией в пах, беспокойство пациента | Возможна гематурия; холестатические изменения цвета мочи и кала не характерны | Конкремент мочевых путей по УЗИ или КТ; нередко выявляются эритроциты в моче |
| Язвенная болезнь желудка | Эпигастральная боль, связанная с приёмом пищи или голодом | Изменение цвета мочи и кала не является типичным; при кровотечении возможен мелена | Эзофагогастродуоденоскопия выявляет язвенный дефект слизистой |
| Хронический панкреатит | Рецидивирующая боль в эпигастрии с иррадиацией в спину | При внешнесекреторной недостаточности возможен объёмный жирный стул, но не ахоличный кал с холестатическим зудом | Кальцинаты, изменения протока и атрофия железы по визуализирующим методам; стеаторея и снижение фекальной эластазы |
Таким образом, указанное сочетание симптомов отражает не только наличие конкрементов в желчном пузыре, но и возможное нарушение проходимости внепечёночных желчных протоков. При сочетании боли, желтухи и лихорадки необходимо исключать острый холангит, который требует неотложной медицинской помощи. При подтверждённом холедохолитиазе выполняют декомпрессию желчных путей, часто эндоскопическое удаление камня, а затем решают вопрос о лапароскопической холецистэктомии. Выраженный зуд и стойкое обесцвечивание кала требуют оценки степени холестаза и срочного уточнения причины обструкции.