2) первичный билиарный холангит
3) синдром Жильбера (+)
4) холедохолитиаз
Наиболее характерное повышение непрямого (неконъюгированного) билирубина наблюдается при синдроме Жильбера. В его основе лежит наследственно обусловленное снижение активности фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы UGT1A1, который участвует в конъюгации билирубина в гепатоцитах. В результате билирубин недостаточно превращается в водорастворимую прямую фракцию и накапливается преимущественно в неконъюгированном виде.
Синдром Жильбера обычно проявляется изолированной, непостоянной гипербилирубинемией, чаще не превышающей 85–100 мкмоль/л, при нормальных показателях аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и отсутствии признаков гемолиза. Усиление желтухи возможно при голодании, обезвоживании, лихорадке, инфекции, стрессе или интенсивной физической нагрузке. Диагноз устанавливают клинически и лабораторно после исключения гемолитической анемии и заболеваний печени; генетическое исследование UGT1A1 требуется лишь в неясных случаях.
Рак головки поджелудочной железы и холедохолитиаз вызывают механическую обструкцию желчных путей, поэтому сопровождаются преимущественно повышением прямого билирубина и холестатических ферментов. При первичном билиарном холангите формируется внутрипечёночный холестаз с повышением щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы; гипербилирубинемия обычно появляется на более поздних стадиях и также имеет преимущественно конъюгированный характер.
| Состояние | Преимущественная фракция билирубина | Основной механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Синдром Жильбера | Непрямая | Снижение активности UGT1A1 и нарушения конъюгации билирубина | Изолированная умеренная гипербилирубинемия, нормальные печёночные ферменты, отсутствие гемолиза; усиление после голодания или стресса |
| Гемолиз | Непрямая | Избыточное образование билирубина при распаде эритроцитов | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, возможное увеличение селезёнки |
| Первичный билиарный холангит | Прямая, особенно при прогрессировании | Аутоиммунное поражение мелких внутрипечёночных желчных протоков | Холестатический профиль, повышение щелочной фосфатазы, антимитохондриальные антитела, зуд; позднее — желтуха |
| Холедохолитиаз | Прямая | Обструкция общего желчного протока конкрементом | Желтуха, тёмная моча, ахоличный стул, повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, расширение желчных протоков при визуализации |
| Рак головки поджелудочной железы | Прямая | Сдавление или прорастание дистального отдела общего желчного протока | Прогрессирующая безболевая желтуха, кожный зуд, похудание, холестатические изменения, расширение желчных путей |
Синдром Жильбера является доброкачественным состоянием и обычно не требует медикаментозного лечения. Пациенту рекомендуют избегать длительного голодания, выраженного обезвоживания и чрезмерных физических нагрузок. Появление значительной или постоянной желтухи, повышения трансаминаз, анемии либо холестатических изменений требует повторной диагностики, поскольку эти признаки не соответствуют неосложнённому синдрому Жильбера.