2) увеличенной двенадцатиперстной кишкой
3) увеличенным желчным пузырём
4) увеличенным пилорическим отделом желудка
При остром панкреатите отёк и воспалительная инфильтрация головки поджелудочной железы могут приводить к механическому сдавлению терминального отдела общего желчного протока. Это обусловлено тесным анатомическим соседством: дистальная часть холедоха проходит позади головки железы или непосредственно в её ткани, после чего открывается в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек.
Нарушение оттока желчи вызывает внепечёночный холестаз и развитие обтурационной желтухи. Для неё характерны повышение преимущественно прямой фракции билирубина, увеличение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, потемнение мочи, возможное обесцвечивание кала и кожный зуд. При билиарном панкреатите дополнительной причиной обструкции может быть конкремент, временно блокирующий терминальный отдел холедоха или область большого дуоденального сосочка.
Выраженность желтухи зависит от степени отёка головки железы, наличия камня в общем желчном протоке и продолжительности билиарной обструкции. Ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография позволяют оценить диаметр желчных протоков и уточнить уровень препятствия.
| Диагностический признак | Обтурационная желтуха при остром панкреатите | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Механизм | Сдавление дистального холедоха отёчной головкой железы либо обструкция конкрементом | Указывает на внепечёночный холестаз |
| Билирубин | Преимущественное повышение прямой фракции | Отличает холестаз от изолированного гемолиза |
| Щелочная фосфатаза и ГГТ | Значительное повышение | Подтверждает холестатический характер поражения |
| Аминотрансферазы | Умеренное повышение; при каменной обструкции возможно кратковременное резкое увеличение | Помогает отличать механическую желтуху от первичного гепатоцеллюлярного повреждения |
| Ультразвуковое исследование | Отёк поджелудочной железы, расширение желчных протоков, возможные конкременты | Первичный метод визуализации билиарной системы |
| МР-холангиопанкреатография | Неинвазивно выявляет уровень и причину обструкции | Применяется при неясных данных ультразвукового исследования |
| ЭРХПГ | Позволяет подтвердить и устранить обструкцию холедоха | Показана преимущественно при холангите или сохраняющейся билиарной блокаде |
Желтуха при остром панкреатите является признаком нарушения проходимости желчных путей и требует своевременного исключения холедохолитиаза. Стойкое повышение билирубина и расширение холедоха повышают вероятность сохраняющейся механической обструкции. При сочетании желтухи с лихорадкой, ознобом и воспалительными изменениями необходимо подозревать острый холангит. В такой ситуации наряду с интенсивной терапией панкреатита может потребоваться срочная эндоскопическая декомпрессия желчных путей.