2) строгое соблюдение алгоритма обследования и протокола эрадикационной терапии (+)
3) проведение эрадикационной терапии без противоязвенной
4) проведение противоязвенной терапии без эрадикационной схемы
Helicobacter pylori является одним из ведущих этиологических факторов язвенной болезни: инфекция поддерживает хроническое активное воспаление слизистой оболочки, нарушает защитный барьер и способствует гиперсекреции кислоты, особенно при дуоденальной локализации язвы. Полноценная эрадикация устраняет причинный фактор, ускоряет заживление язвенного дефекта и существенно снижает вероятность рецидива, кровотечения, перфорации и других осложнений. Поэтому наилучший результат обеспечивает не изолированное назначение препаратов, а последовательное выполнение диагностического и лечебного алгоритма.
До начала антибактериальной терапии необходимо подтвердить инфекцию доступным методом: при эндоскопии применяют гистологическое исследование и быстрый уреазный тест, без эндоскопии — дыхательный тест с мочевиной или исследование антигена H. pylori в кале. Ингибиторы протонной помпы могут приводить к ложноотрицательным результатам, поэтому их обычно отменяют за 2 недели, а антибиотики и препараты висмута — за 4 недели до контрольного тестирования. При язвенном кровотечении чувствительность диагностических методов снижается, что требует повторной проверки после стабилизации состояния.
Эрадикационная схема должна соответствовать актуальным рекомендациям, локальной устойчивости H. pylori и анамнезу ранее применявшихся антибиотиков. Обычно используют 10–14-дневную комбинацию кислотосупрессивного препарата с двумя антибактериальными средствами и/или висмутом; при высокой резистентности к кларитромицину предпочтительна висмутсодержащая квадротерапия. Одной эрадикации недостаточно для полноценного заживления язвы, а противоязвенная терапия без устранения H. pylori не предотвращает рецидив инфекции-ассоциированной язвенной болезни.
| Этап или ситуация | Рекомендуемый принцип | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Первичная диагностика H. pylori | Дыхательный тест, антиген в кале; при эндоскопии — гистология и быстрый уреазный тест | Подтверждение показаний к эрадикации и исключение необоснованного назначения антибиотиков |
| Подготовка к тестированию | Отмена ингибиторов протонной помпы примерно за 2 недели, антибиотиков и висмута — за 4 недели | Снижение риска ложноотрицательного результата |
| Стандартная эрадикация | Кислотосупрессивный препарат в сочетании с антибактериальными средствами и/или висмутом в течение 10–14 дней | Одновременное подавление кислотности, уничтожение H. pylori и повышение вероятности заживления язвы |
| Выбор схемы | Учет региональной резистентности, аллергии на пенициллин и предшествующего приема макролидов | Предотвращение неэффективности лечения и необоснованного применения кларитромицинсодержащих схем |
| Заживление язвенного дефекта | Продолжение антисекреторной терапии в соответствии с локализацией и осложненностью язвы | Обеспечение восстановления слизистой, особенно после кровотечения или при крупной язве |
| Контроль результата | Дыхательный тест или антиген H. pylori в кале не ранее чем через 4 недели после антибиотиков и висмута, при отмене ИПП минимум на 2 недели | Подтверждение эрадикации, а не только временного подавления бактериальной нагрузки |
| Сохранение инфекции после курса | Повторная схема с другими антибиотиками, без необоснованного повторения ранее неэффективной комбинации | Повышение вероятности успешной эрадикации и снижение риска рецидива |
Для профилактики рецидивов также необходимо по возможности отказаться от нестероидных противовоспалительных препаратов или заменить их с учетом гастропротекции. При продолжающемся приеме НПВП эрадикация H. pylori не устраняет весь риск язвообразования и кровотечения. Соблюдение длительности курса и режима приема препаратов имеет принципиальное значение, поскольку преждевременная отмена повышает вероятность неудачи и формирования антибиотикорезистентности. При осложненной язвенной болезни требуется индивидуальное наблюдение и контроль эффективности лечения.