2) билирубином
3) фосфолипидами
4) щелочной фосфатазой
Зуд при холестатической желтухе связан прежде всего с накоплением желчных кислот и других компонентов желчи в крови и тканях вследствие нарушения образования или оттока желчи. Желчные кислоты воздействуют на периферические чувствительные нервные окончания и активируют пруритогенные сигнальные пути, включая рецептор TGR5; важную роль также играют ось аутотаксин–лизофосфатидная кислота и эндогенная опиоидная система. Поэтому зуд может быть выраженным даже при умеренном повышении билирубина и не всегда прямо коррелирует с концентрацией желчных кислот в сыворотке.
Наиболее характерен генерализованный, нередко мучительный зуд с усилением в вечернее и ночное время, иногда преимущественно на ладонях и подошвах. Он наблюдается при внепечёночной обструкции желчных путей, первичном билиарном холангите, первичном склерозирующем холангите, внутрипечёночном холестазе беременных и лекарственном холестазе. Билирубин является главным пигментом, обусловливающим желтушное окрашивание кожи и склер, а щелочная фосфатаза — лабораторным маркером холестаза, но ни один из них не считается непосредственной причиной зуда.
| Показатель или медиатор | Основная роль | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Желчные кислоты | Накопление при холестазе, активация периферических пруритогенных механизмов | Ведущий фактор холестатического зуда; особенно характерен при нарушении оттока желчи |
| Билирубин | Жёлчный пигмент, образующийся при катаболизме гема | Определяет выраженность желтухи, билирубинурии и потемнения мочи; не является основным медиатором зуда |
| Щелочная фосфатаза | Фермент, повышающийся при холестазе и поражении эпителия желчных протоков | Диагностический маркер холестатического типа поражения печени, а не причина кожного зуда |
| Гамма-глутамилтрансфераза | Ферментный маркер поражения гепатобилиарной системы | Помогает подтвердить печёночное происхождение повышения щелочной фосфатазы |
| Аутотаксин и лизофосфатидная кислота | Формируют дополнительный пруритогенный каскад при холестазе | Объясняют отсутствие строгой зависимости интенсивности зуда от уровня желчных кислот |
| Эндогенная опиоидная система | Модулирует передачу зуда в центральной нервной системе | Участвует в патогенезе и определяет эффект отдельных средств терапии, включая антагонисты опиоидных рецепторов |
Лабораторно холестатический профиль характеризуется преимущественным повышением щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, часто в сочетании с конъюгированной гипербилирубинемией. Для поиска причины используют ультразвуковое исследование, а при необходимости магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопические методы. Симптоматически при холестатическом зуде применяют холестирамин, который связывает желчные кислоты в кишечнике; при недостаточном эффекте рассматривают рифампицин, налтрексон или сертралин с учётом противопоказаний. Устранение билиарной обструкции остаётся ключевым этиотропным методом лечения.