2) острый промиелоцитарный лейкоз
3) острый лимфолейкоз
4) хронический миелолейкоз (+)
Наиболее вероятен хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелопролиферативное новообразование, связанное с образованием химерного гена BCR::ABL1 вследствие транслокации t(9;22)(q34.1;q11.2), известной как филадельфийская хромосома. Белок BCR::ABL1 с активностью тирозинкиназы постоянно стимулирует пролиферацию клеток миелоидного ряда и их выживание. Профиль периферической крови типичен для ХМЛ: выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево с присутствием гранулоцитов разных стадий созревания, значительная базофилия и анемия.
Гепатоспленомегалия обусловлена экстрамедуллярным кроветворением и инфильтрацией органов лейкозными клетками. Доля бластов 7% не достигает порога острого лейкоза и при отсутствии других признаков прогрессирования соответствует хронической фазе ХМЛ, для которой характерно менее 10% бластов в крови или костном мозге. Обнаружение транскрипта BCR::ABL1 p210 является ключевым диагностическим признаком и практически определяет заболевание в данном клиническом контексте.
| Заболевание | Основной молекулярный признак | Характерные изменения крови | Критерии дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Хронический миелолейкоз | BCR::ABL1, обычно изоформа p210; t(9;22) | Выраженный лейкоцитоз, полный спектр созревающих гранулоцитов, базофилия, часто спленомегалия | Бласты обычно <10% в хронической фазе; диагноз подтверждается цитогенетически или молекулярно |
| Хронический миеломоноцитарный лейкоз | BCR::ABL1 отсутствует | Стойкий абсолютный и относительный моноцитоз, дисплазия миелоидных клеток | Моноциты ≥10% лейкоцитов и абсолютное количество ≥0,5×109/л; базофилия и типичная филадельфийская хромосома нехарактерны |
| Острый промиелоцитарный лейкоз | PML::RARA, t(15;17) | Преобладание аномальных промиелоцитов, часто анемия и тромбоцитопения | Острый лейкоз с высоким риском ДВС-синдрома; требует немедленного лечения ATRA при подозрении |
| Острый лимфобластный лейкоз | Лимфоидные генетические аномалии; возможен BCR::ABL1-положительный вариант | Преобладание лимфобластов, цитопении, отсутствие типичного гранулоцитарного сдвига | Подтверждается иммунофенотипированием; обычно ≥20% лимфобластов в костном мозге |
| Ускоренная фаза ХМЛ | Сохраняется BCR::ABL1, могут накапливаться дополнительные мутации | Нарастание лейкоцитоза, базофилии, анемии или тромбоцитопении, ухудшение ответа на терапию | В классификации ICC ориентиром служит 10–19% бластов либо другие признаки прогрессии; критерии зависят от используемой классификации |
| Бластная фаза ХМЛ | Клональная эволюция BCR::ABL1-положительного заболевания | Массивное увеличение числа бластов, угнетение нормального кроветворения | ≥20% бластов в крови или костном мозге либо экстрамедуллярная бластная пролиферация |
Основой лечения ХМЛ являются ингибиторы тирозинкиназы, направленные против BCR::ABL1, прежде всего иматиниб, дазатиниб, нилотиниб или другие препараты этой группы. Эффективность терапии оценивают по гематологическому, цитогенетическому и молекулярному ответу, включая количественное определение транскрипта BCR::ABL1 методом ПЦР. При резистентности или прогрессировании рассматривают смену ингибитора тирозинкиназы и, в отдельных случаях, аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.