2) наличия амилоида в сочетании с клиническими симптомами
3) наличия амилоида в тканях в сочетании с моноклональной секрецией
4) иммуногистохимического типирования амилоида (+)
Верным является вариант 4: для верификации AL-амилоидоза необходимо установить тип амилоида, прежде всего иммуногистохимически подтвердив отложение моноклональных лёгких цепей иммуноглобулинов κ- или λ-типа. До типирования выявление амилоида в биоптате лишь подтверждает факт амилоидных отложений, но не определяет их происхождение. Морфологически амилоид обычно выявляют окраской конго красным с характерным яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете, после чего проводят иммуногистохимическое или протеомное типирование.
Патогенетической основой AL-амилоидоза является клональная продукция плазматическими клетками или В-клеточным клоном патологических фрагментов иммуноглобулиновых лёгких цепей, которые откладываются в органах и нарушают их функцию. Моноклональный белок в сыворотке или моче и обнаружение плазматического клеточного клона поддерживают диагноз, однако сами по себе не доказывают, что именно этот клон продуцирует тканевой амилоид: моноклональная гаммапатия может быть случайным сопутствующим состоянием. Аналогично, выраженная плазмоцитозная инфильтрация костного мозга необязательна, а клинические проявления поражения почек, сердца, нервной системы или печени неспецифичны.
Иммуногистохимическое подтверждение AL-типа позволяет отличить его от других форм амилоидоза и выбрать патогенетически обоснованную терапию, направленную на подавление патологического плазматического клона. При сомнительных или discordant результатах предпочтительно исследование амилоида методом масс-спектрометрии после лазерной микродиссекции, рассматриваемое как наиболее точный способ типирования.
| Диагностический признак | Что показывает | Комментарий |
|---|---|---|
| Биопсия с окраской конго красным | Наличие амилоидных отложений | Характерно яблочно-зелёное свечение в поляризованном свете; без типирования форма амилоидоза не установлена. |
| Иммуногистохимия с антителами к κ- и λ-цепям | AL-тип амилоида | Выявление преимущественно одного типа лёгких цепей подтверждает отложение моноклонального иммуноглобулинового белка. |
| Иммунофиксация сыворотки и мочи | Циркулирующий моноклональный иммуноглобулин | Поддерживает наличие плазматического или В-клеточного клона, но не заменяет типирование тканевого амилоида. |
| Свободные лёгкие цепи и их соотношение | Клональность секреции иммуноглобулинов | Используется для диагностики и мониторинга клональной активности; интерпретируется с учётом функции почек. |
| Исследование костного мозга | Плазматочноклеточный или В-клеточный клон | Количество плазматических клеток может быть небольшим; выраженный плазмоцитоз не является обязательным условием AL-амилоидоза. |
| AA-амилоидоз | Отложение белка сывороточного амилоида A | Связан с хроническим воспалением и не подтверждается выявлением моноклональных лёгких цепей. |
| ATTR-амилоидоз | Отложение транстиретина | Может быть наследственным или возрастным; наличие моноклональной гаммапатии не доказывает AL-тип. |
| Масс-спектрометрия амилоида | Точный белковый состав депозитов | Предпочтительный метод при неубедительной иммуногистохимии или несоответствии клинических и лабораторных данных. |
Таким образом, ключевым является не только обнаружение амилоида, но и доказательство его AL-природы в ткани. Это принципиально важно, поскольку лечение AL-амилоидоза направлено на плазматический клон, тогда как при AA- или ATTR-амилоидозе применяются иные терапевтические стратегии. Диагностическое заключение должно объединять морфологическое подтверждение депозитов, их типирование и поиск продуцирующего клона.