2) MYH9
3) JAK2, CALR или MPL (+)
4) GATA-1
Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) относится к классическим BCR::ABL1-негативным миелопролиферативным новообразованиям и характеризуется клональной пролиферацией преимущественно мегакариоцитарного ростка с устойчивым тромбоцитозом. У большинства пациентов выявляется одна из трех основных драйверных мутаций — JAK2, CALR или MPL. Наличие такой мутации подтверждает клональную природу тромбоцитоза и входит в современные диагностические критерии ЭТ наряду с характерной морфологией костного мозга и исключением других миелоидных новообразований.
Все три группы мутаций функционально сходятся на патологической активации сигнального пути JAK–STAT, который регулирует пролиферацию и выживание клеток миелоидного ряда. JAK2 V617F вызывает конститутивную активацию тирозинкиназы JAK2; мутации MPL изменяют рецептор тромбопоэтина, а мутантный кальретикулин (CALR) способен патологически активировать MPL. В результате возникает автономная пролиферация мегакариоцитов и избыточное образование тромбоцитов. При этом JAK2 является наиболее частым драйвером; CALR и MPL встречаются реже, а часть случаев остается тройным негативным , то есть без выявляемых мутаций этих трех генов.
Молекулярное исследование не заменяет морфологическую оценку костного мозга: для установления диагноза необходимо отличить истинную ЭТ от реактивного тромбоцитоза, префибротической стадии первичного миелофиброза, истинной полицитемии и BCR::ABL1-позитивного хронического миелолейкоза. Гены FLI1, MYH9 и GATA1 участвуют в регуляции мегакариопоэза или ассоциированы с другими наследственными и приобретенными нарушениями тромбоцитарного ростка, однако не относятся к трем каноническим драйверам ЭТ.
| Молекулярный/диагностический признак | Значение при эссенциальной тромбоцитемии | Диагностическая интерпретация |
|---|---|---|
| JAK2 V617F | Наиболее частая драйверная мутация | Приводит к конститутивной активации JAK–STAT; подтверждает клональность миелопролиферации |
| CALR | Основной драйвер у части JAK2-негативных пациентов | Мутантный кальретикулин активирует рецептор MPL и его сигнальный каскад |
| MPL | Менее частая драйверная мутация | Изменение рецептора тромбопоэтина вызывает автономную активацию JAK2–STAT |
| JAK2/CALR/MPL не выявлены | Тройной негативный фенотип | Не исключает ЭТ; особенно важны морфология костного мозга и поиск других признаков клональности |
| BCR::ABL1 | Для ЭТ не характерен | Его выявление указывает прежде всего на хронический миелолейкоз и требует пересмотра диагноза |
| Реактивный тромбоцитоз | Драйверные мутации ЭТ обычно отсутствуют | Необходимо искать воспаление, инфекцию, железодефицит, кровопотерю, опухолевый процесс или другое вторичное состояние |
| Морфология костного мозга | Преобладают увеличенные зрелые мегакариоциты с гиперлобулированными ядрами | Позволяет дифференцировать ЭТ прежде всего с префибротическим первичным миелофиброзом |
Таким образом, выявление JAK2, CALR или MPL имеет ключевое значение как доказательство клонального миелопролиферативного процесса. Мутационный статус также характеризует биологическую неоднородность ЭТ и учитывается при оценке тромботического риска, особенно наличие JAK2 V617F. При отсутствии трех основных мутаций диагноз не отвергается автоматически и должен основываться на совокупности гематологических, морфологических и молекулярно-генетических данных.