2) ацитретин
3) сульфасалазин
4) метотрексат (+)
Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома (пАККЛ) относится к индолентным CD30-положительным Т-клеточным лимфопролиферативным заболеваниям кожи. Для неё характерны одиночные или сгруппированные узлы и опухолевидные очаги, иногда с изъязвлением, при отсутствии поражения лимфатических узлов и внутренних органов на момент диагностики. Гистологически выявляются крупные анапластические клетки с выраженной экспрессией CD30; обычно отмечаются Т-клеточный фенотип и отсутствие экспрессии ALK, что помогает отличить заболевание от части системных анапластических лимфом.
Метотрексат является одним из основных вариантов системной терапии при множественных, рецидивирующих или распространённых кожных очагах, когда локальное иссечение или лучевая терапия не обеспечивают контроля заболевания. Препарат ингибирует дигидрофолатредуктазу и другие фолатзависимые ферменты, нарушая синтез пуринов и тимидилата; в низких дозах он также оказывает иммуномодулирующее действие и подавляет патологический клон Т-лимфоцитов. Поэтому в контексте данного вопроса именно метотрексат соответствует принятому принципу лечения пАККЛ.
При одиночном очаге или ограниченном поражении предпочтительны хирургическое удаление либо локальная лучевая терапия. При генерализованных кожных формах применяют низкодозный метотрексат, а при недостаточном ответе или рецидиве рассматривают брентуксимаб ведотин и другие системные методы. Перед выбором терапии необходимо исключить системную анапластическую крупноклеточную лимфому с помощью клинического обследования и стадирования, поскольку её лечение требует более интенсивных схем.
| Критерий | Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Клиническая форма | Одиночный, локализованный или множественный кожный узел/опухоль, иногда с язвенным распадом | Отсутствие висцерального и значимого узлового поражения при первичном обследовании поддерживает кожную форму |
| Гистология | Плотный инфильтрат из крупных анапластических лимфоидных клеток с выраженным ядерным полиморфизмом | Морфология должна оцениваться вместе с иммуногистохимией и клиническими данными |
| Иммунофенотип | Сильная мембранная и/или парагольджиева экспрессия CD30 более чем в большинстве опухолевых клеток; обычно ALK-негативный Т-клеточный фенотип | CD30-позитивность характерна также для лимфоматоидного папулёза, поэтому сама по себе не является достаточной для диагноза |
| Отличие от лимфоматоидного папулёза | Персистирующий опухолевый очаг или узлы, способные прогрессировать без лечения | При лимфоматоидном папулёзе типичны рецидивирующие папулонекротические элементы с самопроизвольным разрешением |
| Отличие от трансформированного грибовидного микоза | Нет обязательного анамнеза длительных пятен и бляшек микоза и характерного эпидермотропизма | При крупноклеточной трансформации грибовидного микоза сохраняются признаки предшествующего кожного Т-клеточного лимфомного процесса |
| Принцип лечения | Локальные формы: иссечение или лучевая терапия; множественные и рецидивирующие формы: системный низкодозный метотрексат | Выбор метода зависит от распространённости поражения, симптомов, рецидивирования и ответа на предшествующее лечение |
Метотрексат не следует рассматривать как обязательную замену локальному лечению при единственном очаге. Его значение особенно велико при многоочаговом кожном процессе и повторных рецидивах. Необходимы регулярная оценка кожного ответа и контроль токсичности, включая показатели крови и функцию печени. Появление лимфаденопатии, лихорадки, снижения массы тела или поражения внутренних органов требует повторного стадирования и исключения системной трансформации.