2) гидрохлоротиазида
3) каптоприла (+)
4) клонидина
При истинной полицитемии (эритремии) вследствие повышенного клеточного обмена и усиленного распада пуринов нередко развивается гиперурикемия. Она повышает риск подагры, уратной нефропатии и мочекаменной болезни, поэтому при выборе антигипертензивной терапии следует избегать препаратов, усиливающих задержку мочевой кислоты.
Наиболее обоснованно нежелательным в данной ситуации является гидрохлоротиазид, а не каптоприл. Тиазидный диуретик уменьшает объем циркулирующей плазмы, усиливает проксимальную реабсорбцию уратов и конкурирует с ними за канальцевую секрецию, что приводит к повышению концентрации мочевой кислоты. Каптоприл не имеет специфического противопоказания при гиперурикемии: ингибиторы АПФ могут оказывать нейтральное или умеренно неблагоприятное влияние на уровень уратов, но не являются наиболее типичной причиной лекарственной гиперурикемии. Следовательно, отметка варианта каптоприл не соответствует общепринятым фармакологическим данным и, вероятно, является ошибкой тестового ключа.
| Препарат или состояние | Влияние на мочевую кислоту | Клиническое значение при эритремии |
|---|---|---|
| Истинная полицитемия | Повышение продукции уратов вследствие ускоренного пуринового обмена | Риск подагрического артрита и уратной нефропатии |
| Гидрохлоротиазид | Повышает уровень мочевой кислоты за счет уменьшения ее почечной экскреции | Нежелателен при гиперурикемии; способен провоцировать приступ подагры |
| Нифедипин | Обычно оказывает нейтральное или потенциально благоприятное влияние | Может применяться при отсутствии других противопоказаний |
| Каптоприл | Не имеет устойчивого выраженного урикозурического или гиперурикемического эффекта | Гиперурикемия сама по себе не является основанием для его обязательной отмены |
| Клонидин | Как правило, существенно не изменяет обмен мочевой кислоты | Ограничивается преимущественно другими нежелательными реакциями и риском синдрома отмены |
| Лозартан | Обладает урикозурическим действием благодаря блокаде URAT1 | Может быть предпочтителен при сочетании артериальной гипертензии и гиперурикемии при отсутствии противопоказаний |
При подтвержденной истинной полицитемии необходимо контролировать гематокрит, поскольку поддержание его уровня менее 45% снижает риск тромбозов. Гиперурикемия требует оценки функции почек и клинических проявлений, а при показаниях — уратснижающей терапии. Выбор антигипертензивного препарата должен учитывать функцию почек, электролитные нарушения и сердечно-сосудистый риск. В представленном вопросе наиболее корректным ответом следует считать гидрохлоротиазид.