2) васкулитно-пурпурный
3) гематомный
4) смешанный микроцикуляторно-гематомный (+)
Приобретённые витамин K-зависимые коагулопатии обусловлены недостатком витамина K либо действием его антагонистов и сопровождаются снижением активности факторов II, VII, IX и X. Нарушается их γ-карбоксилирование, необходимое для связывания кальция и фосфолипидных мембран; в результате снижается генерация тромбина и формирование фибринового сгустка. Одновременное поражение нескольких звеньев вторичного гемостаза определяет сочетание поверхностных и глубоких кровотечений.
Поэтому формируется смешанный микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости: возможны экхимозы, петехиальные элементы, носовые и десневые кровотечения, а также крупные подкожные и мышечные гематомы, кровотечения после операций или инвазивных вмешательств, желудочно-кишечные кровотечения. Микроциркуляторный компонент особенно выражен при тяжёлом дефиците факторов или наличии сопутствующей тромбоцитопении, печёночной недостаточности, сепсиса. В отличие от изолированной тромбоцитопении, где преобладают петехии и слизистые кровотечения, при дефиците факторов характерны отсроченное и длительное кровотечение, гематомы и поражение глубоких тканей.
Основной лабораторный признак — удлинение протромбинового времени с повышением МНО, поскольку фактор VII имеет короткий период полувыведения и снижается раньше других. При выраженном дефиците удлиняется также активированное частичное тромбопластиновое время; число тромбоцитов при изолированной витамин K-зависимой коагулопатии обычно сохраняется. Коррекция показателей в смешанной пробе указывает на дефицит факторов, а не на циркулирующий ингибитор; для уточнения причины исследуют активность факторов II, VII, IX, X и оценивают функцию печени.
| Состояние | Преимущественный тип кровоточивости | Клинические проявления | Лабораторные признаки |
|---|---|---|---|
| Приобретённая витамин K-зависимая коагулопатия | Смешанный микроциркуляторно-гематомный | Экхимозы, слизистые кровотечения, гематомы, длительное послеоперационное кровотечение, желудочно-кишечные кровотечения | МНО повышено; при тяжёлом дефиците увеличено АЧТВ; тромбоциты обычно нормальны; факторы II, VII, IX, X снижены |
| Тромбоцитопения или тромбоцитопатия | Петехиально-синячковый, микроциркуляторный | Петехии, пурпура, носовые и десневые кровотечения, меноррагии; глубокие гематомы нехарактерны | Количество тромбоцитов снижено при тромбоцитопении; ПВ и АЧТВ обычно не изменены |
| Гемофилия A или B | Гематомный | Глубокие мышечные гематомы, гемартрозы, отсроченное кровотечение после травм и операций | АЧТВ удлинено; ПВ обычно нормальное; снижена активность фактора VIII или IX |
| Болезнь фон Виллебранда | Преимущественно микроциркуляторный, иногда смешанный | Слизистые кровотечения, носовые кровотечения, меноррагии, длительное кровотечение после стоматологических процедур | Снижены уровень или активность фактора фон Виллебранда; фактор VIII может быть снижен; АЧТВ нормальное или умеренно удлинено |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Смешанный, часто с тромбозами | Петехии, кровотечения из мест инъекций, гематомы, полиорганные кровотечения на фоне тяжёлого основного заболевания | Тромбоцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера и продуктов деградации фибрина |
| Печёночная коагулопатия | Смешанный | Экхимозы, слизистые и послеоперационные кровотечения; возможны проявления портальной гипертензии | ПВ/МНО повышены, часто снижены фактор V и тромбоциты; имеются признаки нарушения синтетической функции печени |
Лечение направлено на устранение причины: отмену антагониста витамина K, коррекцию мальабсорбции или холестаза и введение витамина K. При жизнеугрожающем кровотечении требуется быстрое восполнение факторов концентратом протромбинового комплекса, а при его недоступности — свежезамороженной плазмой. Эффективность терапии контролируют по клинической остановке кровотечения и динамике МНО, однако нормализация лабораторных показателей должна оцениваться вместе с состоянием пациента и риском тромбоза.