2) позаконазол
3) ко-тримоксазол (+)
4) флуконазол
Ко-тримоксазол является препаратом выбора для профилактики пневмоцистной пневмонии, вызываемой Pneumocystis jirovecii, у пациентов с гемобластозами и выраженной Т-клеточной иммуносупрессией. Комбинация триметоприма и сульфаметоксазола блокирует два последовательных этапа синтеза фолатов у возбудителя: триметоприм ингибирует дигидрофолатредуктазу, а сульфаметоксазол — дигидроптероатсинтазу. Такая последовательная блокада обеспечивает синергичный антимикробный эффект; препарат также активен против ряда бактериальных возбудителей, что повышает его профилактическую ценность.
Профилактику назначают при высоком риске пневмоцистной инфекции, в том числе во время интенсивной химиотерапии, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, при лечении пуриновыми аналогами, длительными высокими дозами глюкокортикостероидов и некоторыми антителами, вызывающими выраженную лимфоцитопению. Азитромицин не обеспечивает надежной профилактики пневмоцистоза, а позаконазол и флуконазол применяются преимущественно для профилактики микозов, вызванных плесневыми грибами или дрожжеподобными грибами, но не являются стандартными средствами профилактики P. jirovecii.
| Препарат или подход | Основная мишень | Роль в профилактике пневмоцистной пневмонии |
|---|---|---|
| Ко-тримоксазол | Последовательное ингибирование синтеза фолатов у P. jirovecii | Препарат первой линии; применяют ежедневно или несколько раз в неделю по одной из стандартных схем |
| Азитромицин | Ингибирование синтеза белка бактерий на 50S-субъединице рибосомы | Не обеспечивает стандартной и надежной профилактики пневмоцистной инфекции |
| Позаконазол | Нарушение синтеза эргостерола у грибов | Профилактика инвазивных плесневых микозов; не является препаратом выбора против P. jirovecii |
| Флуконазол | Ингибирование грибковой 14α-деметилазы | Активен преимущественно против Candida и некоторых других дрожжеподобных грибов; для профилактики пневмоцистоза не используется |
| Атоваквон | Нарушение митохондриального транспорта электронов у возбудителя | Альтернатива ко-тримоксазолу при непереносимости или выраженной токсичности |
| Дапсон | Ингибирование синтеза фолатов | Альтернативный вариант; до назначения необходимо исключить дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы |
| Пентамидин | Повреждение метаболических процессов и структуры возбудителя | Возможна ингаляционная профилактика при противопоказаниях к системным препаратам, однако эффективность ниже и возможны прорывные инфекции |
Профилактическая терапия обычно продолжается на протяжении периода максимальной иммуносупрессии и до восстановления иммунологических показателей согласно протоколу лечения. При появлении лихорадки, сухого кашля, прогрессирующей одышки или гипоксемии необходимо исключать уже развившуюся пневмоцистную пневмонию, а не ограничиваться профилактической дозой препарата. Диагноз подтверждают выявлением возбудителя или его ДНК в индуцированной мокроте либо бронхоальвеолярном лаваже с учетом клинических и лучевых данных.