2) хлорамбуцил в суточной дозе 15 мг
3) исследование костного мозга (+)
4) циклофосфамид в суточной дозе 200 мг
Выраженный абсолютный лимфоцитоз у пациента пожилого возраста в сочетании с тенями Гумпрехта позволяет заподозрить хронический лимфолейкоз. Тени Гумпрехта представляют собой разрушенные при приготовлении мазка хрупкие патологические лимфоциты; этот признак характерен для заболевания, однако не является строго специфичным. Поэтому до назначения противоопухолевых препаратов необходимо морфологически и иммунофенотипически подтвердить клональное лимфопролиферативное заболевание.
Исследование костного мозга позволяет оценить степень и характер лимфоидной инфильтрации, сохранность нормальных ростков кроветворения и возможные причины анемии или тромбоцитопении. Среди предложенных действий именно диагностическое исследование, а не эмпирическое назначение преднизолона или цитостатиков, соответствует принципу верификации диагноза до начала лечения. По современным критериям основным методом подтверждения хронического лимфолейкоза служит проточная цитометрия периферической крови с выявлением не менее 5×109/л клональных В-лимфоцитов, сохраняющихся не менее 3 месяцев; исследование костного мозга применяется как дополнительный метод, особенно при цитопениях, диагностической неопределённости или перед миелосупрессивной терапией.
| Диагностический признак или состояние | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Абсолютный В-лимфоцитоз | Не менее 5×109/л клональных В-клеток в периферической крови | Основной количественный критерий хронического лимфолейкоза |
| Иммунофенотипирование | Типичная коэкспрессия CD19, CD20 со слабой интенсивностью, CD5 и CD23; ограничение лёгких цепей иммуноглобулинов | Подтверждает клональность и отличает хронический лимфолейкоз от реактивного лимфоцитоза |
| Тени Гумпрехта | Разрушенные хрупкие лимфоциты в мазке периферической крови | Поддерживают подозрение на хронический лимфолейкоз, но не подтверждают диагноз самостоятельно |
| Реактивный лимфоцитоз | Полиморфные лимфоциты, связь с инфекцией, отсутствие стабильного клонального иммунофенотипа | Требует исключения вирусных и других инфекционных причин |
| Лимфома из клеток мантийной зоны | Возможна экспрессия CD5, обычно отсутствует CD23; характерна перестройка CCND1 и гиперэкспрессия циклина D1 | Важный вариант дифференциальной диагностики CD5-положительного лимфоцитоза |
| Исследование костного мозга | Определяет тип и распространённость лимфоидной инфильтрации, состояние эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков | Уточняет причины цитопений и исходное состояние кроветворения |
| Начало терапии | Определяется прогрессирующими цитопениями, массивной лимфаденопатией или спленомегалией, быстрым ростом лимфоцитоза и симптомами опухолевой интоксикации | Сам по себе высокий уровень лимфоцитов без признаков активности заболевания не является безусловным показанием к лечению |
После подтверждения диагноза заболевание стадируют по системам Rai или Binet и оценивают наличие показаний к терапии. У бессимптомных пациентов без прогрессирующих цитопений и органомегалии применяется динамическое наблюдение, поскольку раннее назначение цитостатиков не улучшает исходы. При необходимости лечения выбор современной таргетной терапии зависит от общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний и молекулярно-цитогенетических факторов, включая изменения TP53 и делецию 17p. Поэтому назначение хлорамбуцила, циклофосфамида или глюкокортикостероидов до диагностической верификации и оценки активности заболевания необоснованно.