2) опиоидные анальгетики (+)
3) препараты барбитуровой кислоты
4) деполяризующие миорелаксанты
Опиоидные анальгетики являются наиболее мощными средствами системной антиноцицептивной защиты и занимают центральное место при выраженной послеоперационной, травматической, онкологической и паллиативной боли. Их действие реализуется преимущественно через μ-опиоидные рецепторы в задних рогах спинного мозга, стволовых и супраспинальных структурах. Активация связанных с G-белком рецепторов уменьшает поступление Ca2+ в пресинаптические окончания, усиливает выход K+ из постсинаптических нейронов и подавляет высвобождение глутамата, субстанции P и других медиаторов ноцицепции, вследствие чего тормозятся передача и центральное восприятие болевого импульса.
В анестезиологии опиоиды применяются как компонент сбалансированной анестезии, поскольку уменьшают соматические и вегетативные реакции на хирургическую стимуляцию: тахикардию, артериальную гипертензию, гипервентиляцию и стрессовую нейроэндокринную активацию. При умеренной и сильной боли, связанной с онкологическим заболеванием, их назначение имеет непосредственные клинические показания. Вместе с тем при хронической неонкологической боли современные подходы не рассматривают опиоиды как универсальную терапию первой линии: решение принимают после оценки функциональной пользы, риска дыхательной депрессии, толерантности, зависимости и передозировки.
Ингаляционные анестетики и барбитураты преимущественно обеспечивают гипноз и утрату сознания, но не создают самостоятельной полноценной анальгезии. Деполяризующие миорелаксанты вызывают нервно-мышечный блок и неподвижность, не устраняя боль и не подавляя сознание; поэтому их введение без адекватной анестезии и анальгезии недопустимо. Таким образом, среди перечисленных фармакологических групп именно опиоидные анальгетики непосредственно и наиболее выраженно воздействуют на центральные механизмы ноцицепции.
| Группа или метод | Основное действие | Роль при сильной боли | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Опиоидные анальгетики | Активация преимущественно μ-рецепторов, торможение проведения ноцицептивных сигналов | Основной компонент системной анальгезии при выраженной острой, онкологической и паллиативной боли | Дыхательная депрессия, седация, тошнота, запор, толерантность и риск зависимости |
| Ингаляционные анестетики | Гипноз, амнезия и подавление двигательной реакции на хирургический стимул | Компонент общей анестезии, обычно сочетаемый с анальгетиками | Не обеспечивают надежной самостоятельной послеоперационной анальгезии |
| Барбитураты | Угнетение центральной нервной системы и быстрое развитие гипноза | Могут использоваться для индукции анестезии в отдельных ситуациях | Клинически значимой анальгезией не обладают; угнетают дыхание и гемодинамику |
| Деполяризующие миорелаксанты | Блокада нервно-мышечной передачи с развитием паралича скелетной мускулатуры | Облегчают интубацию трахеи и хирургические манипуляции | Не влияют на боль, сознание и память |
| Парацетамол и НПВП | Снижение синтеза простагландинов и периферической сенситизации | Базис мультимодальной терапии; уменьшают потребность в опиоидах | При изолированном применении могут быть недостаточны при крайне интенсивной боли |
| Регионарная анестезия | Обратимая блокада проведения импульсов по периферическим нервам или корешкам | Высокоэффективна при локализованной послеоперационной и травматической боли | Зависит от зоны повреждения, техники выполнения и наличия противопоказаний |
Оптимальная анальгезия строится по мультимодальному принципу: препараты и регионарные методы с различными механизмами действия комбинируют для усиления обезболивания и снижения дозы опиоидов. Интенсивность терапии определяют по выраженности боли, ее происхождению, функциональному состоянию пациента и риску нежелательных реакций. Во время применения опиоидов необходимы контроль сознания, частоты дыхания, оксигенации и гемодинамики, а при длительной терапии — регулярная оценка эффективности и безопасности. Следовательно, правильный ответ отражает ведущую роль опиоидов в подавлении сильной ноцицептивной стимуляции, но не исключает обязательного использования опиоид-сберегающих подходов.