2) креатинин сыворотки более 200 мкмоль/л
3) креатинин сыворотки более 177 мкмоль/л или СКФ менее 40 мл/мин (+)
4) снижение СКФ менее 60 мл/мин
Почечная недостаточность является компонентом R в симптомокомплексе CRAB, отражающем поражение органов-мишеней при множественной миеломе. По критериям Международной рабочей группы по миеломе (IMWG), почечный критерий выполняется при уровне креатинина сыворотки более 2 мг/дл, что соответствует примерно 177 мкмоль/л, или при клиренсе креатинина менее 40 мл/мин; нарушение должно быть связано с плазмоклеточным заболеванием. Поэтому правильным является вариант, объединяющий оба пороговых значения.
Почечное поражение при миеломе чаще всего обусловлено нефропатией цилиндров: моноклональные свободные лёгкие цепи фильтруются в клубочках, взаимодействуют с белком Тамма—Хорсфалла и образуют обтурирующие цилиндры в дистальных канальцах. Дополнительную роль могут играть гиперкальциемия, дегидратация, гиперурикемия, амилоидоз и лекарственно-индуцированное повреждение почек. Само по себе любое снижение функции почек не является достаточным критерием CRAB, а порог СКФ менее 60 мл/мин соответствует преимущественно определению хронической болезни почек 3-й стадии и не является миеломным критерием поражения органов.
| Компонент | Диагностический порог | Клиническое значение |
|---|---|---|
| R — почечная недостаточность | Креатинин сыворотки >177 мкмоль/л или клиренс креатинина/СКФ <40 мл/мин | Должна быть обусловлена плазмоклеточной пролиферацией; наиболее характерна нефропатия цилиндров |
| C — гиперкальциемия | Общий кальций более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы или >2,75 ммоль/л | Связана с остеолизом; может проявляться жаждой, полиурией, запорами, нарушением сознания |
| A — анемия | Гемоглобин <100 г/л или снижение более чем на 20 г/л ниже нижней границы нормы | Обусловлена замещением костного мозга, воспалением и нарушением продукции эритропоэтина |
| B — поражение костей | Одно или более остеолитическое поражение на рентгенографии, КТ или ПЭТ/КТ | Отражает активацию остеокластов и подавление остеобластов; возможны боли и патологические переломы |
| Клональные плазматические клетки в костном мозге | Не менее 60% | Относится к миеломным определяющим событиям и может позволить диагностировать активную миелому даже без классических CRAB-признаков |
| Свободные лёгкие цепи | Соотношение вовлечённых и невовлечённых цепей ≥100 при абсолютном уровне вовлечённой цепи не менее 100 мг/л | Биомаркер высокого риска прогрессирования до симптомной миеломы |
При выявлении почечного нарушения необходимо оценить его динамику, объёмный статус, концентрацию кальция, белок и свободные лёгкие цепи в моче и сыворотке. Важно исключить альтернативные причины острого повреждения почек, поскольку диагностическая значимость критерия CRAB определяется причинной связью с миеломой. Быстрое начало противомиеломной терапии и устранение дегидратации могут способствовать восстановлению функции почек, особенно при раннем лечении нефропатии цилиндров.