2) стандартную группу риска при наличии транслокации 12;21
3) группу высокого риска, отсутствие ответа на 33 или 36 день индукции (+)
4) отсутствие ремиссии на 15 день индукции
Показанием к аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) при ОЛЛ является сочетание высокого риска и недостаточного ответа на индукционную терапию к установленному протоколом сроку — обычно к 33–36-му дню. Отсутствие полной ремиссии означает сохранение бластных клеток в костном мозге; это свидетельствует о химиорезистентности заболевания и высокой вероятности раннего рецидива. В такой ситуации алло-ТГСК позволяет заменить патологический кроветворный клон и использовать эффект трансплантат против лейкоза , обеспечиваемый иммунными клетками донора.
Инициальный гиперлейкоцитоз является неблагоприятным прогностическим фактором, но сам по себе обычно не служит безусловным показанием к трансплантации. Транслокация t(12;21) с образованием ETV6::RUNX1, напротив, относится преимущественно к благоприятным генетическим признакам и при стандартном риске не требует алло-ТГСК в первой ремиссии. Отсутствие ответа на 15-й день указывает на ранний плохой ответ и требует оценки минимальной остаточной болезни (МОБ), однако решение о трансплантации принимают с учетом конечного ответа на индукцию, уровня МОБ, цитогенетики и принадлежности к группе риска.
| Фактор | Клиническое значение | Тактика в отношении алло-ТГСК |
|---|---|---|
| Высокий риск заболевания | Неблагоприятная генетика, плохой ранний ответ, высокая МОБ и другие признаки химиорезистентности | Рассмотрение алло-ТГСК, особенно в первой полной ремиссии |
| Сохранение бластов к 33–36-му дню индукции | Невозможность достичь полной ремиссии к окончанию индукции; признак резистентного ОЛЛ | Показание к интенсификации лечения и планированию алло-ТГСК при наличии донора |
| Отсутствие ответа на 15-й день | Ранний плохой ответ; прогностически неблагоприятен, но не всегда равнозначен окончательной резистентности | Необходимы повторная оценка костного мозга и количественная оценка МОБ; трансплантация определяется совокупностью факторов |
| Инициальный гиперлейкоцитоз | Маркер высокой опухолевой массы и повышенного риска осложнений и рецидива | Учитывается при стратификации риска, но обычно не является самостоятельным показанием |
| t(12;21), ETV6::RUNX1 | Благоприятная генетическая аномалия, чаще связанная с хорошим ответом на химиотерапию | При стандартном риске алло-ТГСК в первой ремиссии обычно не проводится |
| Персистирующая МОБ после индукции или консолидации | Молекулярное или проточно-цитометрическое выявление лейкозных клеток даже при морфологической ремиссии | Существенно повышает риск рецидива и может изменить решение в пользу алло-ТГСК |
Таким образом, ключевым критерием является не отдельный исходный показатель, а доказанная недостаточная эффективность индукции у пациента высокого риска. Морфологическую ремиссию необходимо дополнять исследованием МОБ, поскольку остаточная опухолевая популяция может сохраняться при нормальном содержании бластов в миелограмме. Решение о трансплантации принимается в рамках соответствующего протокола с учетом возраста, иммунологического варианта ОЛЛ, молекулярно-генетических аномалий, ответа на терапию и доступности совместимого донора.