2) трансфузионную зависимость, ферритин <500 нг/мл
3) дебют апластической анемии
4) трансформацию в миелодиспластический синдром
Хелаторная терапия показана для связывания и выведения избыточного железа, накопившегося вследствие регулярных гемотрансфузий. У трансфузионно-зависимых пациентов повторное введение эритроцитов приводит к постепенному увеличению запасов железа, поскольку физиологического механизма его активного выведения практически нет. Ферритин более 1000 нг/мл в данной клинической ситуации рассматривается как лабораторный признак значимой перегрузки железом и основание для начала или планирования железохелаторной терапии.
Избыток железа циркулирует в виде нетрансферрин-связанного железа, обладающего прооксидантными свойствами. Он повреждает печень, миокард и эндокринные органы, способствуя развитию фиброза печени, кардиомиопатии, нарушений углеводного обмена и гипогонадизма. Решение о лечении принимают с учётом длительности трансфузионной зависимости, общего числа перелитых доз эритроцитов, ожидаемой продолжительности жизни и признаков органного поражения; у пациентов с миелодиспластическими синдромами особенно важен прогноз, поскольку терапия требует длительного применения.
Ферритин не является абсолютно специфичным показателем перегрузки железом: его концентрация повышается также при воспалении, инфекции и повреждении печени. Поэтому при сомнительных значениях оценивают насыщение трансферрина и содержание железа в печени методом МРТ, а также повторяют исследование в динамике. Дебют апластической анемии или трансформация заболевания сами по себе не являются показаниями к хелаторной терапии без доказанной трансфузионной перегрузки.
| Клиническая ситуация | Интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Трансфузионная зависимость и ферритин >1000 нг/мл | Вероятная клинически значимая перегрузка железом | Рассмотреть начало железохелаторной терапии при отсутствии противопоказаний |
| Ферритин <500 нг/мл | Недостаточно данных для диагностики выраженного трансфузионного гемосидероза | Наблюдение и контроль показателей железа; хелация обычно не показана |
| Ферритин 500–1000 нг/мл | Пограничная зона, требующая клинической оценки | Уточнить трансфузионную нагрузку, воспалительные состояния и при необходимости выполнить МРТ печени |
| Перелито более 15–20 доз эритроцитарной массы | Высокая кумулятивная трансфузионная нагрузка | Оценить ферритин, насыщение трансферрина и содержание железа в печени; определить необходимость хелации |
| Повышенное содержание железа в печени по данным МРТ | Объективное подтверждение тканевой перегрузки железом | Показание к индивидуальному подбору хелатора и мониторингу ответа |
| Дебют апластической анемии без значимой трансфузионной нагрузки | Причина заболевания не связана с избытком железа | Хелаторная терапия не проводится только по факту дебюта болезни |
| Трансформация в миелодиспластический синдром | Диагностическая трансформация сама по себе не отражает запасы железа | Хелацию назначают лишь при подтверждённой перегрузке и оправданном прогнозе |
Цель лечения состоит в предотвращении накопления железа и поражения органов, а не в достижении минимально возможного уровня ферритина. Выбор препарата, например деферазирокса или дефероксамина, определяется возрастом, функцией почек и печени, переносимостью и клиническим прогнозом. Во время терапии регулярно контролируют ферритин, показатели функции почек и печени, общий анализ крови и возможные нежелательные явления. При прекращении трансфузий потребность в хелации пересматривают с учётом динамики запасов железа.