2) инфекционные агенты, лекарственные препараты, реакция трансплантат против хозяина (+)
3) инфекционные агенты, медикаментозные препараты, нарушение диеты
4) инфекционные агенты, медикаментозные препараты, нарушение диеты, реакция трансплантат против хозяина
Правильный ответ — инфекционные агенты, лекарственные препараты и реакция трансплантат против хозяина . Поражение желудочно-кишечного тракта после аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток имеет многофакторную природу. Инфекционные агенты, прежде всего цитомегаловирус, Clostridioides difficile, норовирусы, аденовирусы и другие возбудители, вызывают энтерит или колит на фоне иммунодефицита и могут одновременно присутствовать с другими причинами.
Реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) обусловлена атакой донорских иммунокомпетентных Т-лимфоцитов на эпителий кишечника. При острой кишечной РТПХ появляются водянистая диарея, боли и спазмы в животе, тошнота, рвота; в тяжелых случаях возможны кровянистый стул, выраженная экссудация и потеря белка. Для подтверждения используют эндоскопию с множественной биопсией: характерны апоптоз эпителия крипт, их разрушение и выпадение, криптит и криптовые абсцессы. Диагностика требует исключения инфекции, однако инфекционный процесс и РТПХ нередко сосуществуют.
| Причина | Основной механизм | Клинические признаки | Подтверждающие данные |
|---|---|---|---|
| Кишечная РТПХ | Аллоиммунное повреждение эпителия кишечника донорскими Т-лимфоцитами | Водянистая диарея, абдоминальная боль, тошнота, рвота; при тяжелом течении — кровотечение и обезвоживание | Биопсия: апоптоз и выпадение крипт, эпителиальная атипия; необходимо исключить инфекцию |
| Цитомегаловирусная инфекция | Репликация ЦМВ в эпителии и сосудистом эндотелии на фоне иммуносупрессии | Лихорадка, диарея, боли в животе, возможны язвы и кровь в стуле | Иммуногистохимия или ПЦР/гистология биоптата с выявлением ЦМВ; эндоскопически возможны глубокие язвы |
| Clostridioides difficile и другие инфекции | Токсин-опосредованное или вирусное воспалительное повреждение слизистой | Диарея, лихорадка, лейкоцитоз; при норовирусной инфекции — длительная секреторная диарея | Токсины или ПЦР для C. difficile, микробиологические и вирусологические исследования с учетом клинической картины |
| Лекарственно-индуцированное повреждение | Цитотоксичность препаратов кондиционирования и лекарственная токсичность, включая микофенолата мофетил, метотрексат и некоторые антибиотики | Диарея, мукозит, тошнота, боли в животе; связь с началом или повышением дозы препарата | Отсутствие убедительного инфекционного агента, неспецифические воспалительные изменения, улучшение после отмены или замены препарата |
| Нейтропенический энтероколит | Повреждение слизистой цитостатической терапией в сочетании с глубокой нейтропенией и бактериальной транслокацией | Лихорадка, боль преимущественно в правой подвздошной области, диарея, иногда признаки перитонита | Нейтропения и утолщение стенки кишечника по КТ; часто преимущественное поражение слепой кишки |
| Нарушение диеты | Осмотическая нагрузка, непереносимость отдельных продуктов или временное усиление моторики кишечника | Кратковременное вздутие, урчание, послабление стула без системных признаков воспаления | Не объясняет апоптоз крипт, язвенное поражение или стойкую тяжелую диарею; рассматривается как фактор усиления симптомов, а не основная причина органического поражения |
Таким образом, именно сочетание инфекции, лекарственной токсичности и кишечной РТПХ формирует основные причины поражения тонкой и толстой кишки после аллогенной трансплантации. Нарушение диеты может ухудшать переносимость питания и выраженность диареи, но не относится к ведущим механизмам посттрансплантационного энтероколита. При диарее необходимо одновременно исследовать кал на инфекционные агенты, оценивать лекарственную терапию и своевременно выполнять эндоскопическое исследование с биопсией при подозрении на РТПХ.