2) гемолитические и/или негемолитические – отсутствие посттрансфузионного прироста тромбоцитов при наличии иммунных анти-А или анти-В антител (+)
3) острые гемолитические внутрисосудистые реакции
4) пирогенные и аллергические реакции
Правильным является второй вариант, поскольку переливание тромбоцитов без учета ABO-совместимости может вызвать как иммунное разрушение эритроцитов, так и недостаточную эффективность трансфузии. При минорной несовместимости анти-A или анти-B антитела донорской плазмы связываются с эритроцитами реципиента и способны вызвать острый внутрисосудистый гемолиз. При мажорной несовместимости изоагглютинины реципиента быстро элиминируют перелитые тромбоциты, на которых экспрессируются ABO-антигены; выраженность эффекта зависит от титра антител и объема остаточной плазмы в компоненте.
Основным проявлением иммунной тромбоцитарной рефрактерности становится отсутствие ожидаемого прироста числа тромбоцитов после переливания. Для объективной оценки используют скорректированный прирост тромбоцитов (CCI): его рассчитывают через 10–60 минут и повторно через 18–24 часа после трансфузии. Низкий ранний CCI, особенно менее 7,5 × 109/л, при наличии анти-A или анти-B антител указывает на иммунное удаление тромбоцитов; одновременно могут выявляться признаки гемолиза — гемоглобинемия или гемоглобинурия, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, положительная прямая антиглобулиновая проба.
Пирогенные и аллергические реакции возможны при любой трансфузии компонентов крови, но они не являются специфическим следствием несоблюдения ABO-совместимости и обычно не объясняют резко сниженный посттрансфузионный прирост тромбоцитов. Острый гемолиз также может развиться, однако формулировка только о внутрисосудистой гемолитической реакции не охватывает иммунную тромбоцитарную рефрактерность. Поэтому наиболее полно ситуацию описывает сочетание гемолитических и негемолитических осложнений, связанных с анти-A/анти-B антителами и отсутствием прироста тромбоцитов.
| Ситуация | Иммунологический механизм | Основные признаки | Диагностическая оценка |
|---|---|---|---|
| Мажорная ABO-несовместимость | Анти-A/анти-B антитела реципиента связывают ABO-антигены перелитых тромбоцитов и ускоряют их клиренс | Недостаточный прирост тромбоцитов, отсутствие ожидаемого гемостатического эффекта | Сниженный CCI через 10–60 минут; при повторных трансфузиях — подтверждение иммунной рефрактерности |
| Минорная ABO-несовместимость | Изоагглютинины донорской плазмы атакуют эритроциты реципиента | Озноб, боль в пояснице, лихорадка, гипотензия, гемоглобинурия; возможен острый внутрисосудистый гемолиз | Свободный гемоглобин, повышение ЛДГ и билирубина, снижение гаптоглобина, прямая антиглобулиновая проба |
| Отсроченное снижение эффективности | Постепенное иммунное удаление тромбоцитов вследствие сохраняющихся анти-A/анти-B антител | Недостаточный прирост через 18–24 часа при отсутствии выраженной клиники гемолиза | CCI менее 4,5 × 109/л через 18–24 часа рассматривается как значимо сниженный |
| Неиммунная рефрактерность | Потребление или секвестрация тромбоцитов при сепсисе, ДВС-синдроме, кровотечении, спленомегалии, лихорадке | Низкий или быстро снижающийся уровень тромбоцитов без признаков антиэритроцитарного гемолиза | Низкий ранний и поздний CCI при отсутствии иммунологических доказательств; требуется поиск основного заболевания |
| Пирогенная реакция | Воздействие цитокинов и биологических медиаторов компонента крови | Повышение температуры обычно не менее чем на 1 °C, озноб, недомогание | Исключают гемолиз, бактериальное загрязнение и другие причины лихорадки; ABO-несовместимость не обязательна |
| Аллергическая реакция | Реакция на белки донорской плазмы, иногда при дефиците IgA | Крапивница, зуд, гиперемия; при тяжелом течении — анафилаксия | Отсутствуют признаки гемолиза; оценивают дыхание, гемодинамику и необходимость неотложной терапии |
| Профилактика и коррекция | Снижение поступления несовместимых антител и подбор эффективного компонента | Предпочтение ABO-идентичным тромбоцитам; при необходимости — низкотитровые, плазморедуцированные или отмытые компоненты | При сохраняющейся рефрактерности исследуют HLA- и HPA-антитела и рассматривают совместимые по ним тромбоциты |
ABO-идентичные тромбоциты предпочтительны, особенно у пациентов, которым требуется серийная трансфузионная поддержка. При невозможности их применения следует учитывать титр анти-A/анти-B антител в донорской плазме и объем плазмы компонента. При подозрении на гемолитическую реакцию трансфузию немедленно прекращают, сохраняют венозный доступ физиологическим раствором и проводят лабораторное обследование на гемолиз. Оценка CCI после двух последовательных трансфузий помогает отличить иммунную рефрактерность от неиммунного потребления тромбоцитов.