2) гемодиализ (+)
3) гемодиафильтрацию
4) гемофильтрацию
Среднемолекулярные вещества — это преимущественно уремические пептиды и белки с молекулярной массой примерно от 0,5–1 до 5–15 кДа, включая β2-микроглобулин. Их удаление зависит не только от концентрационного градиента, но и от проницаемости мембраны, размера пор и объёма конвективного переноса. При классическом гемодиализе основным механизмом является диффузия через полупроницаемую мембрану: она обеспечивает эффективный клиренс низкомолекулярных соединений, прежде всего мочевины, креатинина и калия, но значительно менее результативна для среднемолекулярных веществ из-за их более низкого коэффициента диффузии и ограниченного прохождения через мембрану.
Поэтому правильным является гемодиализ, если имеется в виду стандартный диализ преимущественно диффузионного типа. Гемофильтрация удаляет растворённые вещества вместе с потоком ультрафильтрата за счёт конвекции, а гемодиафильтрация сочетает конвективный и диффузионный механизмы и обеспечивает более высокий клиренс среднемолекулярных соединений. Изолированная ультрафильтрация предназначена главным образом для удаления избытка жидкости и практически не является методом очищения крови от уремических токсинов.
| Метод | Преимущественный механизм переноса | Удаление низкомолекулярных веществ | Удаление среднемолекулярных веществ | Основная особенность |
|---|---|---|---|---|
| Изолированная ультрафильтрация | Трансмембранный перенос воды под действием давления | Минимальное, не является целью процедуры | Практически отсутствует | Коррекция гипергидратации без полноценного очищения крови |
| Стандартный гемодиализ | Диффузия по градиенту концентрации | Высокое | Недостаточное | Наиболее эффективен для малых водорастворимых молекул |
| Высокопоточный гемодиализ | Диффузия с ограниченным вкладом конвекции | Высокое | Выше, чем при низкопоточном диализе, но ограниченное | Зависит от проницаемости мембраны и объёма ультрафильтрации |
| Гемофильтрация | Конвекция с удалением веществ в ультрафильтрате | Умеренное или высокое | Высокое при достаточном объёме замещения | Требует инфузии замещающего раствора |
| Гемодиафильтрация | Сочетание диффузии и конвекции | Высокое | Наиболее эффективное среди перечисленных методов | Обеспечивает широкий спектр удаления растворённых токсинов |
В современной практике высокопоточные мембраны позволяют частично удалять отдельные среднемолекулярные соединения, поэтому абсолютная неэффективность характерна прежде всего для обычного диффузионного гемодиализа. При выраженном накоплении β2-микроглобулина и других среднемолекулярных уремических токсинов предпочтение отдают методам с существенным конвективным компонентом. Эффективность процедуры оценивают с учётом характеристик мембраны, объёма конвекции, длительности лечения и клинического ответа пациента. Выбор метода также определяется гемодинамической стабильностью, сосудистым доступом и возможностью безопасного введения замещающего раствора.